Tiphaine Sindou-Faurie, Isabelle Jardin, Jean-Luc Mergui,
Catherine Uzan, Geoffroy Canlorbe, Henri Azaïs
Service de chirurgie et oncologie gynécologique et mammaire
Hôpital Universitaire de la Pitié-Salpêtrière
INTRODUCTION
La ménopause est un phénomène physiologique en lien avec la carence oestrogénique secondaire à l’arrêt de l’activité endocrine ovarienne. Il survient en moyenne à l’âge de 52 ans et se manifeste par des modifications cellulaires, histologiques, anatomiques et fonctionnelles de la sphère génito-urinaire. L’ensemble de ces modifications est regroupé depuis 2013 sous le terme de Syndrome Génito-urinaire de la Ménopause (SGM) [1]. Ce syndrome associe une sécheresse vaginale, une sensation d’inconfort, de brûlure, d’irritation, des troubles sexuels, ainsi que des symptômes fonctionnels urinaires et des infections urinaires récidivantes. On estime que ces symptômes seraient responsables d’une altération significative de la qualité de vie chez un tiers des femmes ménopausées symptomatiques [2].
Les traitements hormonaux par voie systémique (traitement hormonal de la ménopause - THM, tibolone, modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes) ou locale (œstrogènes locaux, Vaginal Dehydroépiandrostérone) sont fréquemment proposés, ainsi que les traitements non hormonaux (lubrifiants, acide hyaluronique, lidocaïne, méthodes physiques) avec des résultats variables en fonction des patientes.
L’objectif de cet article est de préciser les différents traitements disponibles pour la prise en charge des symptômes vaginaux du SGM.
ARSENAL THÉRAPEUTIQUE DISPONIBLE POUR LE TRAITEMENT DES SYMPTÔMES VAGINAUX DU SGM
Le choix du traitement le plus adapté parmi l’arsenal thérapeutique dépend de la sévérité des symptômes présentés, des antécédents médicaux, des éventuelles contre-indications des patientes, et de leurs préférences [3]. Environ 35% des patientes refusent les traitements hormonaux, qu’ils soient systémiques ou locaux par crainte des effets indésirables [4]. Le recours à des alternatives non hormonales dans ce contexte apparait donc essentiel.
- Règles hygiéno-diététiques :
Le collège national des gynécologues et obstétriciens français recommande en première intention l’introduction de règles hygiéno-diététiques qui sont fondamentales dans la prise en charge des symptômes de la ménopause : une activité physique régulière (30 à 45 minutes de marche rapide par jour), l’arrêt du tabac et de l’alcool, limiter la prise de café, de sucre et d’alcool, Privilégier un régime équilibré et pauvre en graisse, avoir un apport suffisant en calcium et vitamine D (la quantité recommandée de calcium est 1200 à 1500 mg/j et pour la vitamine D, une exposition au soleil de 15 à 30 mn/j peut suffire mais l’absorption cutanée diminue avec l’âge et compte tenu de la fréquence des déficits en vitamine D, il est conseillé un apport de 400UI/j ou de 100 000 UI par trimestre).
- Traitements hormonaux systémiques :
- Traitement hormonal de la ménopause (THM)
Le THM constitue le traitement le plus efficace et le plus souvent proposé aux femmes ménopausées symptomatiques et son indication principale est le traitement des symptômes vasomoteurs : bouffées vasomotrices et sueurs nocturnes qui concernent environ 70% des femmes ménopausées. Il est également efficace dans la prise en charge du SGM [5]. Il peut aussi être envisagé pour prévenir l’évolution vers l’ostéoporose chez une femme qui débuterait sa ménopause avec une diminution de son capital osseux. Cependant, il n’est pas indiqué en première intention en cas de symptômes génito-urinaires isolés, car un traitement systémique seul ne suffit pas toujours à soulager les symptômes génito-urinaires, nécessitant alors l’adjonction supplémentaire d’œstrogènes locaux ou autres lubrifiants non hormonaux [6].
Les différents schémas d’administration du THM varient en fonction du statut hormonal des femmes (pré-ménopause ou ménopause avérée) mais également d’un antécédent éventuel d’hystérectomie. Plusieurs dosages et voies d’administration du THM sont possibles. Le dosage optimal doit être décidé en fonction de la sévérité des symptômes et adapté en fonction de la réponse au traitement [7].
D’une façon générale, les THM améliorent la lubrification vaginale, le débit sanguin et la trophicité des tissus génitaux et diminuent le pH vaginal.
Le problème de santé publique posé par l’utilisation des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause (THS) a mobilisé les autorités sanitaires françaises et européennes à mesure qu’étaient publiés successivement les résultats de l’étude américaine WHI (Women's Health Initiative) en juillet 2002 et de l’étude anglaise MWS (Million Women Study) en août 2003 qui ont mis en évidence les principaux risques liés à l’utilisation du THM et ont permis d’élaborer de nouvelles recommandations. Il n’est donc plus recommandé d’utiliser un THM de façon systématique à titre préventif. Une analyse de bénéfice-risque individuelle et complexe prenant en compte les antécédents familiaux et personnels principalement thromboemboliques, cancérologiques (en particulier de cancer du sein) et cardiovasculaires doit être effectuée de façon systématique avant introduction, et son indication doit être réévaluée régulièrement [8].
- Tibolone
Le tibolone est une molécule de synthèse. Son activité sur les récepteurs aux stéroïdes (Œstrogènes, Progestérone et Androgène) lui confère diverses actions métaboliques. Au niveau des tissus vaginaux, le tibolone a un effet oestrogen-like induisant une augmentation de la régénérescence du tissu vaginal et une augmentation de la vascularisation réduisant la sécheresse vaginale ainsi que les différents symptômes qui en découlent (irritations, brulures, dyspareunie). Son efficacité est similaire à celle d’une hormonothérapie conventionnelle par œstrogènes, cependant son action androgen-like en fait un traitement préférentiel pour les femmes présentant des troubles de l’humeur ainsi que des troubles sexuels [9]. Les risques systémiques associés au traitement par tibolone sont globalement moindres que ceux encourus avec un THM classique, et son absence d’effet oestrogen-like au niveau de l’endomètre le rend également pour certains plus sûr [7].
- Les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes = SERM : l’ospemifene
Il s’agit de molécules non stéroïdiennes synthétiques exerçant des effets à la fois agonistes et antagonistes au niveau de certains tissus cibles. Parmi les molécules existantes de cette catégorie, seul l’ospemifène possède l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) dans le traitement du SGM modéré à sévère. Son utilisation orale quotidienne induit un effet pro-oestrogénique au niveau vulvo-vaginal, améliorant ainsi la lubrification, l’élasticité, la résistance des tissus ainsi que le pH, sans effet sur l’endomètre [10]. Cependant, l’ospemifene entraine une augmentation du risque thrombo-embolique, contre-indiquant ce traitement aux patientes ayant des antécédents de maladies emboliques veineuses. D’autres molécules appartenant à la famille des SERM sont en cours d’évaluation [7].
- Traitements hormonaux locaux :
- Œstrogènes locaux
Il s’agit du mode d’administration préférentiel des œstrogènes lorsque les symptômes de la ménopause sont essentiellement localisés à la sphère génito-urinaire. L’administration de petites doses d’œstrogènes en intra-vaginal, permet d’améliorer significativement les symptômes avec un effet systémique minime [11]. L’action locale des œstrogènes permet d’augmenter le débit sanguin, la production de sécrétions, d’améliorer l’épaisseur de l’épithélium vaginal, d’acidifier son pH et d’une façon générale d’augmenter le renouvellement et la prolifération cellulaire des tissus uro-génitaux [12]. De plus, les galéniques sont variées : anneaux vaginaux, pessaires, ovules vaginaux, crèmes, ce qui permet aux femmes de trouver un mode d’administration à leur convenance sans différence significative en termes d’efficacité entre les différentes voies [7,12]. Cependant, même si l’administration d’œstrogènes locaux a peu d’effets systémiques, leur utilisation chez certaines patientes, notamment celles ayant un antécédent de cancer hormonodépendant reste controversée [8].
- Dehydroepiandrosterone
La dehydroepiandrosterone (DHEA) est une prohormone utilisée dans la chaine de synthèse des hormones stéroïdiennes en particulier l’œstradiol et la testostérone. Des études de courte durée ont démontré que l’utilisation quotidienne de DHEA améliore les symptômes du SGM, le pH vaginal et son aspect tissulaire [7]. Son utilisation est autorisée par l’instance américaine Food and Drugs Administration (FDA) dans le traitement du SGM [13].
- Traitements locaux non hormonaux
Les lubrifiants vaginaux et gels hydratant font partis du traitement de première ligne des femmes souffrant de SGM modéré à intermédiaire, principalement à type de sécheresse vaginale, que ce soit au moment ou en dehors des rapports sexuels [4]. L’utilisation régulière de lubrifiants vaginaux non hormonaux et de durée d’action longue peut avoir pour effet une amélioration du confort et une diminution des sensations d’irritation et de prurit au quotidien sans modifier de façon durable les tissus uro-génitaux [7]. Ces lubrifiants et gels peuvent également améliorer, de façon transitoire la lubrification vaginale et diminuer les frictions et irritations sur la muqueuse atrophique pendant les rapports sexuels [14].
Les lubrifiants vaginaux se présentent avec différentes compositions : à base d’eau ; de silicone ; d’huiles, ayant chacun des propriétés de texture, d’osmolarité et de pH variables [15].
L’acide hyaluronique en gel a pour principales propriétés de libérer des molécules d’eau dans la muqueuse vaginale sans l’irriter, et de réparer les tissus lésés. Il en résulte une augmentation de la lubrification vaginale et de l’élasticité des tissus muqueux. Il existe actuellement de nouvelle technique en cours d’évaluation visant à pratiquer des infiltrations d’acide hyaluronique au niveau vaginal afin de maximiser ses effets bénéfiques (restauration de l’hydratation et de l’élasticité).
L’utilisation d’huile d’olive ou d’eau avant un rapport sexuel semble améliorer les dyspareunies. [16]
L’application locale au niveau des lèvres et de l’entrée du vagin, de lidocaïne 4%, plusieurs minutes avant l’acte sexuel a principalement pour effet de limiter les douleurs liées à l’intromission [17].
- Méthodes physiques
Les méthodes de rééducation périnéale, les exercices de relaxation et de biofeedback ont démontré leur efficacité dans la prise en charge des incontinences urinaire d’effort et de la constipation. Ces méthodes, appliquées de façon régulière, idéalement avec l’aide d’un kinésithérapeute et de psychothérapeutes , semblent également améliorer significativement les dyspareunies secondaires à une hypertonie des muscles périnéaux, l’activité sexuelle et la qualité de vie globale [4,7]. L’utilisation de vibrateurs ou vibromasseurs peut également être utile en stimulant le débit sanguin vaginal. Enfin, chez des femmes présentant un vaginisme, des rétractions ou des sténoses vaginales, l’utilisation progressive de dilatateurs intra-vaginaux peut faciliter et rendre ainsi moins douloureuse la pénétration au cours de l’activité sexuelle [7].
CONCLUSION
L’inconfort vaginal en rapport avec le SGM concerne un grand nombre de femmes. L’arsenal thérapeutique pour la prise en charge du syndrome génito-urinaire de la ménopause est large et comprend des traitements hormonaux par voie systémique ou par voie locale ainsi que des traitements non hormonaux.
La mise en évidence des principaux risques liés à l’utilisation du THM, l’utilisation quotidienne contraignante des traitements topiques, l’existence de contre-indications aux traitements hormonaux ainsi que la défiance actuelle de certaines patientes vis-à-vis de ces traitements sont autant d’arguments pour s’intéresser à de nouvelles stratégies thérapeutiques.
Les traitements de nouvelle génération reposant sur l’utilisation des LEDs, du LASER vaginal ou de la radiofréquence sont des perspectives intéressantes pour la prise en charge du SGM.
Références
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