Quels traitements de nouvelle génération pour la prise en charge des symptômes vaginaux du syndrome génito-urinaire de la ménopause ?

Tiphaine Sindou-Faurie, Isabelle Jardin, Jean-Luc Mergui, Catherine Uzan, Geoffroy Canlorbe, Henri Azaïs

 

Introduction

La ménopause est un phénomène physiologique survenant en moyenne vers l’âge de 52 ans. La carence oestrogénique qui lui est associée entraine des modifications cellulaire, histologique, anatomique et fonctionnelle de la sphère génito-urinaire. L’ensemble de ces modifications est regroupé depuis 2013 sous le terme de Syndrome Génito-urinaire de la Ménopause (SGM) [1].

Les traitements hormonaux par voie systémique (traitement hormonal de la ménopause - THM, tibolone, modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes) ou locale (œstrogènes locaux, Vaginal Dehydroépiandrostérone) sont fréquemment proposés, ainsi que les traitements non hormonaux (lubrifiants, acide hyaluronique, lidocaïne, méthodes physiques) avec des résultats variables en fonction des patientes. L’existence de contre-indications aux traitements hormonaux et les contraintes d’utilisation des traitements locaux nous conduisent à envisager d’autres options thérapeutiques.

Le LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation), la radiofréquence et les LED (Light-emitting diode « diode électroluminescente »), font désormais parti de l’arsenal thérapeutique pour le traitement de la sècheresse vaginale dans le cadre du SGM. Ces techniques suscitent un intérêt grandissant, en particulier pour les femmes présentant une contre-indication aux traitements hormonaux.

 

Technologie LASER et champ d’application en gynécologie

Actuellement le traitement par LASER est utilisé dans, de nombreuses spécialités (dermatologie, esthétique, pédiatrie, ORL, neurochirurgie). Son efficacité et sa sécurité à long terme ont été démontrées. Depuis une cinquantaine d’année le LASER CO2 est utilisé en chirurgie gynécologique dans la prise en charge des lésions vulvaires et vaginales ainsi que les néoplasies intra épithéliales de bas grade [2,3]. En dermatologie, l’utilisation de doses contrôlées de LASER fractionné est une méthode permettant la régénération et la restauration de tissu cutané atrophié et cicatriciel. Cette méthode est depuis quelques années appliquée en gynécologie, au niveau des muqueuses génitales, pour le traitement des symptômes du SGM [4].

Le principe commun aux thérapies LASER est d’utiliser l’énergie thermique pour activer les propriétés de régénération des tissus cibles. Deux catégories sont utilisées dans la prise en charge du SGM : le LASER au CO2 qui est ablatif et le LASER Erbium YAG non ablatif [5]. Ces derniers ont des modalités d’action propres, basées sur des longueurs d’onde différentes, mais leurs effets histologiques et les résultats cliniques sont sensiblement comparables [2,6].

L’énergie thermique appliquée au niveau de la muqueuse vaginale entraine au niveau histologique une stimulation de la prolifération d’un épithélium sain pluristratifié riche en glycogène, une néo collagénèse au niveau de la lamina propria ainsi qu’une néovascularisation. L’examen histologique de biopsies au niveau de la sphère uro-génital avant et après LASER suggère la restauration d’une physiologie optimale au niveau des compartiments épithéliaux et du tissu conjonctif après traitement [2,7].  L’ensemble de ces modifications entraine une meilleure élasticité des tissus vaginaux ainsi qu’une lubrification satisfaisante.

 

Le traitement du SGM par LASER

Les premières études sur le sujet ont eu pour but de démontrer la faisabilité et l’efficacité de ce traitement d’un point de vu histologique ex vivo. En 2014 Salvatore et al. ont évalués l’utilisation du LASER sur des prélèvements de vagin récupérés chez des femmes ménopausées ayant eu une prise en charge chirurgicale pour prolapsus génital. Les auteurs ont ainsi observé un remodelage des tissus vaginaux traités en rapport avec une activation de fibroblastes, une modification de la quantité de collagène, de fibres élastines et de mucopolysaccharides au sein de l’épithélium et de la lamina propia. Aucun dommage tissulaire n’a été observé [8].

En 2013, une étude a été menée chez des femmes ménopausées présentant au moins un symptôme d’atrophie vulvo-vaginale (Irritation, brûlure, sécheresse vaginale, dyspareunie) et déçues par l’utilisation de traitement locaux (œstrogènes ou lubrifiants vaginaux). L’ensemble de ces patientes ont été traitées par le LASER au CO2 (3 séances séparées chacune de 30 jours). Avant et après la première séance, l’aspect vaginal était évalué lors d’un examen colposcopique. L’intensité ressentie des symptômes était également évaluée. Après la première séance, l’efficacité du traitement était évaluée par une échelle en 5 points : très satisfaisant, satisfaisant, incertain, insatisfaisant, très insatisfaisant. La survenue d’effets indésirables était reportée. Sur un total de 48 patientes, les différents symptômes de SGM (sécheresse, brulure, irritations, dysurie, dyspareunie) étaient améliorés de façon significative (p< 0,001) après 3 séances. 91,7% des femmes interrogées rapportaient être satisfaites ou très satisfaites du traitement, aucun effet secondaire n’a été décrit [9]. Dans une étude prospective menée par Salvatore et al. auprès de 77 femmes ménopausées symptomatiques, on notait en particulier, que parmi 20 femmes non sexuellement actives en raison de leur symptomatologie, 17 (Soit 85%) ont rapporté avoir récupérer une vie sexuelle normale après traitement [10].

En 2014 une évaluation clinique, menée sur 50 femmes ménopausées présentant des symptômes du SGM et n’étant pas soulagées par l’utilisation d’œstrogènes locaux, a objectivé l’efficacité du traitement par LASER CO2 à 12 semaines de la prise en charge initiale. Les différents scores cliniques (Vaginal Health Index Score, Visual Analog Scale), psychologiques de qualité de vie (FSFI), et de santé sexuelle (SF-12) étaient améliorés de façon significative.  Par ailleurs, aucun effet indésirable ne fut reporté durant l’étude [11]. L’étude de Siliquini et al., démontre de façon assez semblable à la précédente, avec une durée de suivi plus importante (15 mois), l’effectivité du traitement LASER sur le SGM avec les mêmes critères d’évaluation [12]. Perino et al., ont également démontré une grande amélioration des symptômes de sécheresse vaginale, brûlure, démangeaison, inconfort et dyspareunie après traitement, sans survenue d’effet indésirable [9].

L’étude de Pitsouni et al. a été la première à démontrer une amélioration des symptômes du bas appareil urinaire (urgenturie incontinence urinaire) par le traitement par LASER CO2. L’amélioration de l’ensemble des symptômes de SGM est rapportée non seulement de façon objective sur l’évaluation par différents scores cliniques, mais également d’une façon subjective par le ressenti positif rapporté par les patientes [13]. Plusieurs autres études ont également confirmé une amélioration des symptômes urinaires après traitement [14–17].

S’il est généralement préconisé d’effectuer trois séances de LASER séparées d’un mois, une étude menée sur 55 femmes ménopausées a été réalisée afin de déterminer le nombre de séances permettant de prendre en charge au mieux ces différents symptômes. Dans cette étude, 55 femmes reçurent les trois séances de LASER, 53 une quatrième séance et 22 allèrent jusqu’à une cinquième séance. Les résultats de cette étude ont montré que le traitement par LASER pouvait contribuer à une régression "complète" des symptômes de dyspareunies, sécheresse et pouvait entrainer le "rétablissement complet de la santé sexuelle" des femmes de façon dose-dépendante. En effet, une quatrième voir une cinquième séance peuvent améliorer les symptômes les plus sévères [18].

Sur l’ensemble des articles portant sur l’utilisation du LASER peu d’effet secondaire sont déclarés, précocement comme à distance du traitement [19]. Dans l’étude de Behnia-Willison et al. menée sur 102 patientes, sont rapportés 3 infections urinaires post-coïtales, 2 infections vaginales, 3 douleurs pelviennes pendant 2-3 jours avec antalgiques simples, 1 récurrence herpétique, 2 épisodes de métrorragies sur épaississement endométrial. Cependant L’imputabilité du LASER concernant la survenue de ces effets indésirables reste incertaine [20].  En juillet 2018, la FDA a mis en garde les professionnels de santé vis-à-vis de l’utilisation d’appareil à base d’énergie pour le « rajeunissement vaginal ». En effet il est nécessaire que ces dispositifs soient utilisés dans le cadre d’indications précises avec des recommandations de bonne pratique et par des professionnels de la santé formés [21].

 

Le traitement du SGM par radiofréquence

Les dispositifs de radiofréquence créent un champ électrique dans le tissu qui provoque le mouvement moléculaire des particules chargées et génère ainsi de la chaleur dont la quantité générée dans le tissu est directement liée au courant et au temps de contact entre l’appareil et le tissu. Les périphériques peuvent être monopolaires, bipolaires ou multipolaires. À des températures tissulaires comprises entre 40 et 45°C, la radiofréquence peut amener les fibroblastes à produire du collagène en activant les protéines de choc thermique et en initiant une cascade inflammatoire. Les tissus vaginaux peuvent tolérer des températures allant jusqu'à 47°C sans lésion thermique visible [22].

La radiofréquence nécessite l’utilisation d’un gel conducteur associé à une plaque et une sonde de refroidissement. Selon différente méthode on délivre 55 pulses par cotés ou 50 pulse par cotés avec 10 pulses sur les grandes lèvres pendant une durée totale de traitement de 20 à 30 minutes. Plusieurs séances peuvent être répétées à 30 jours d’intervalle. La radiofréquence à un effet direct sur l’épithélium vaginal, il restaure la plupart des fonctions vaginales telles que la sécrétion, l’absorption, l’élasticité, la lubrification et l’épaisseur de l’épithélium vaginal. L’effet thermique a pour effet de resserrer les fibres de collagène et de stimuler les fibroblastes conduisant ainsi à la synthèse de nouvelles fibres de collagène et élastines. La génération de chaleur dans les tissus stimule les phénomènes de vascularisation, ce qui améliore la nutrition et l'oxygénation des tissus, ainsi que leur métabolisme, ce qui conduit à leur raffermissement [23].

 

Le traitement du SGM par LED

La photobiomodulation par lampes LED endovaginales ou exovaginales (vestibulodynie) déclenche des réactions biologiques par stimulation lumineuse. L’application ne nécessite aucune analgésie. Outre l’action sur la sécheresse et l’inconfort vaginal des lampes LED, elles ont une activité antalgique, anti inflammatoire et cicatrisante. Elles peuvent être utilisées en complément d’un traitement par LASER ou radiofréquence.

 

Intérêt de ces traitements pour les femmes ayant un antécédent de cancer

Dans les cancers pelviens (col, endomètre, ovaire, rectum), la chirurgie ainsi que la radiothérapie peuvent provoquer des dommages au niveau de l’épithélium vulvo-vaginal, une altération de la vascularisation, des modifications anatomiques négatives comme des raccourcissements, sténoses ou rétrécissement vaginaux. Une insuffisance ovarienne prématurée peut également être induite par les traitements relatifs à la prise en charge oncologique. Une étude préliminaire menée sur une cohorte de 33 patientes ayant eu un antécédent de cancer pelvien et ménopausées physiologiquement ou suite à une chirurgie, a montré que la grande majorité des patientes traitées par LASER ont rapporté une amélioration significative de leur qualité de vie [24].

Certains traitements adjuvants du cancer du sein peuvent accélérer la survenue la ménopause ou aggraver ces symptômes. L’introduction des anti-aromatases en particulier dans la prise en charge des tumeurs hormono-dépendantes chez des femmes ménopausées est responsable d’une majoration de la symptomatologie liée au SGM. Ainsi, environ 20% des femmes sous traitement anti-hormonal par anti-aromatases arrêtent ou envisagent d’arrêter ces traitements en raison de la mauvaise tolérance des symptômes qu’ils entraînent [25,26]. Chez les femmes ménopausées traitées pour un cancer du sein, la prévalence de la sécheresse vaginale est estimée entre 42% et 70%, celle des dyspareunies  entre 27% et 39% [25]. La prise en charge du SGM chez ces patientes est limitée par la contre-indication aux traitements hormonaux. L’identification et la prise en charge du SGM est un enjeu majeur dans la prise en charge globale du cancer du sein [27]. Le traitement par LASER est une thérapeutique particulièrement intéressante dans cette population [28].

 

Conclusion

L’inconfort vaginal en rapport avec le SGM concerne un grand nombre de femmes. Les nombreuses contre-indications aux traitements hormonaux, la défiance actuelle de certaines patientes vis-à-vis de ces traitements, et enfin le caractère contraignant de l’application de topiques dans la vie quotidienne nous invite à envisager l’utilisation de traitements de nouvelle génération. Les données actuelles suggèrent que ces outils pourraient apporter un bénéfice en termes de qualité de vie à de nombreuses patientes avec une exposition minime aux effets secondaires, sous réserve d’un strict respect de ses indications et des protocoles de mise en œuvre.

La majorité des publications traitant de ces techniques sont des études observationnelles non randomisées basées principalement sur des critères d’évaluation subjectifs. Des études randomisées sont nécessaires pour comparer ces traitements avec d’autre thérapeutique et ainsi valider et préciser leurs indications dans la prise en charge du SGM. Des recommandations de bonnes pratiques sont fondamentales à établir.

 

Références

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  8. Salvatore S, Leone Roberti Maggiore U, Origoni M, Parma M, Quaranta L, Sileo F, et al. Microablative fractional CO2 laser improves dyspareunia related to vulvovaginal atrophy: a pilot study. J Endometr Pelvic Pain Disord 2014;6(3):1506.
  9. Perino A, Calligaro A, Forlani F, Tiberio C, Cucinella G, Svelato A, et al. Vulvo-vaginal atrophy: a new treatment modality using thermo-ablative fractional CO2 laser. Maturitas 2015;80(3):296301.
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