Le développement du dépistage mammographique autorise désormais la découverte de lésions mammaires non palpables qui peuvent correspondre dans 10 à 15 % des cas à des lésions invasives ou in situ.
La réalisation d'une biopsie préopératoire (qu'il s'agisse de micro ou de macro biopsie) permet d'apprécier la nature histologique de la lésion et peut conduire dès lors, à la réalisation d'une exérèse chirurgicale, soit pour retirer la lésion lorsqu'il s'agit d'une lésion invasive ou in situ soit pour mieux évaluer l'image radiologique par une exérèse volumique en cas de persistance du doute.
Le chirurgien se retrouve donc dans la situation où il doit retirer une lésion qu’il ne peut pas repérer en préopératoire. La technique la plus habituellement utilisée en France, consiste en un repérage préopératoire par la mise en place -par les radiologues- d'un fil métallique terminé par un hameçon situé au plus près de l'image radiologique ou échographique.
Cette technique est largement diffusée, mais comporte de nombreux inconvénients : la mise en place n'est pas totalement indolore pour la patiente, elle doit être mise en place par une équipe radiologique disponible en préopératoire, le repère peut se déplacer soit au cours de la procédure soit au cours de l'installation chirurgicale, il impose une exérèse de tout le tissu sur le trajet du hameçon ce qui peut contraindre à une exérèse importante de tissu sain dont les conséquences cosmétiques ne sont pas négligeables.
Ainsi plusieurs autres techniques alternatives ont été développées comme le repérage per opératoire échographique de la lésion, ou le repérage isotopique comme celui utilisé pour les ganglions sentinelles
Ainsi sur une série de 258 patientes consécutives l'équipe néerlandaise a réalisé : soit un repérage par hameçon, soit un repérage per opératoire par échographie ; les résultats sont encourageants avec 93 % de résection in sano dans les deux groupes, sans différence significative avec un taux de ré intervention tout à fait identique dans les deux groupes. Malheureusement cette étude n'est pas prospective et randomisée puisque le groupe repéré par échographie comportait des lésions plus volumineuses (1.24 vs. 0.98 cm, P < 0.001), et le groupe utilisant le repérage par hameçon plus d'images de micro calcifications (19 vs. 3 %, P < 0.001), et pose également le problème de l'apprentissage de l'échographie par le chirurgien.
Une autre technique dénommée ROLL pour (radio-guided occult lesion localization ) consiste à injecter en préopératoire un isotope dans la lésion qui est alors repérée par une gamma caméra comme pour les techniques ganglions sentinelles. Une méta-analyse vient d'être publiée celle-ci montre sur quatre études randomisées incluant 449 patients présentant des lésions non palpables une localisation adéquate des lésions par cette méthode avec un taux de résection in sano supérieur à celui du repérage par hameçon une durée d'intervention plus courte un volume tissulaire retiré similaire dans les deux groupes ce qui laisse dire aux auteurs que cette méthode pourrait être une alternative de choix pour le repérage des lésions non palpables du sein.
Une équipe française de Montpellier vient de publier également une étude de comparative associant à la radio détection l'exérèse de ganglion sentinelle repéré de façon concomitante leurs conclusions semblent être très favorables au repérage radiologique préopératoire puisque le taux de ré excision après repérage radiologique était de 13,9 % alors qu'il était de 31,3 % après repérage par hameçon, de même les patientes repérées par radio-isotope avaient significativement plus de berges in sano. Par ailleurs le repérage du ganglion sentinelle n'était en aucune façon gênée par la procédure puisque le taux de détection était même légèrement supérieur parmi les patientes utilisant la méthode radio-isotopique. Néanmoins cette méthode présente l'inconvénient de la nécessité de la présence des équipe radiologiques et de radio-isotopes dans le même lieu et dans les heures précédant l'intervention ce qui n'est pas sans difficultés pratiques parfois.
Breast Cancer Res Treat.2012 Aug;135(1):209-19. Epub 2012 Jul 25.
Intraoperative ultrasound guidance for excision of non-palpable invasive breast cancer: a hospital-based series and an overview of the literature.
Barentsz MW, van Dalen T, Gobardhan PD, Bongers V, Perre CI, Pijnappel RM, van den Bosch MA, Verkooijen HM.
----------------------------------------------------------------------
Eur J Surg Oncol.2012 Aug 4.
Radioguided occult lesion localisation (ROLL) in breast-conserving surgery after neoadjuvant chemotherapy.
Donker M, Straver ME, Rutgers EJ, Valdés Olmos RA, Loo CE, Sonke GS, Wesseling J, Vrancken Peeters MJ.
----------------------------------------------------------------------
J Surg Oncol.2012 Jun 15;105(8):852-8. doi: 10.1002/jso.23016. Epub 2011 Dec 27.
Comparison of radioguided occult lesion localization (ROLL) and wire localization for non-palpable breast cancers: a meta-analysis.
Sajid MS, Parampalli U, Haider Z, Bonomi R.
----------------------------------------------------------------------
Eur J Surg Oncol.2012 Mar;38(3):222-9. Epub 2012 Jan 9.
Radioguided occult lesion localization plus sentinel node biopsy (SNOLL) versus wire-guided localization plus sentinel node detection: a case control study of 129 unifocal pure invasive non-palpable breast cancers.
Giacalone PL, Bourdon A, Trinh PD, Taourel P, Rathat G, Sainmont M, Perocchia H, Rossi M, Rouleau C.
