Une évolution technique plus qu’une innovation de rupture

Depuis plus d’un quart de siècle toutes les techniques chirurgicales mini-invasives appliquées à la gynécologie permettent  une diminution du saignement per-opératoire, des douleurs post-opératoires, un raccourcissement de la durée d’hospitalisation ainsi qu’un retour plus rapide à l’activité professionnelle.

La coelioscopie chirurgicale à été de ce point de vue une innovation de rupture , une  véritable révolution tout d’abord dans le domaine de la chirurgie des annexes ( grossesse extra-utérine , kystes de l’ovaires , pathologies tubaires) puis dans la chirurgie de l’endométriose , de la statique pelvienne et enfin dans la prise en charge des cancers gynécologiques.

La technique laparoscopique « traditionnelle » est une méthode sûre, fiable et parfaitement adaptée à la plupart des interventions généralement pratiquées en gynécologie.

C’est aussi une chirurgie inconfortable pour le praticien qui doit opérer les bras tendus dans une direction, le regard vers les moniteurs de contrôle entrainant distorsion de l’axe des pieds et des mains qui ne facilite pas les gestes complexes ;

Son introduction, il y a 25 ans,  à conduit à de vifs débats jusqu’à son évaluation .Chacun se souvient des articles ou congrès qui opposaient la coelioscopie à la laparotomie à chaque fois que la coelioscopie chirurgicale gagnait du terrain.

Cependant ,25 ans après, en dépit d’efforts de formation considérables des équipes pionnières,de l’existence de nombreux centres et programmes de formation , le constat n’est pas très satisfaisant tant la courbe d’apprentissage est longue : à l’échelle du pays la coelioscopie opératoire ne s’est pas imposée.  Par exemple tandis que la RPC du cancer de l’endomètre recommande la réalisation d’une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et eventuellement lymphadenectomie pelvienne par coelioscopie au stade1  les statistiques du PMSI indiquent que seuls 15 % des patientes bénéficient de cette approche mini-invasive.

L’assistance robotique à la coeliochirurgie est la dernière innovation dans le domaine de la chirurgie mini-invasive.

Récusons d’emblée le vocable de «  chirurgie robotique » qui conduit à de nombreuses confusions. Les « robots »introduits dans les blocs opératoires depuis une quinzaine d’années  n’ont aucune autonomie qui leur permettraient de se substituer au chirurgien.Ils ne sont que des télémanipulateurs qui viennent assister un geste coeliochirurgical . L’appareillage le plus répandu ( le robot Da Vinci ) offre en plus une vision en trois dimensions ainsi qu’une liberté de mouvement plus importante qu’en coelioscopie opératoire conventionnelle.  Ainsi la chirurgie robotique n’est ni une entité séparée de la chirurgie laparoscopique ni une spécialité à part entière.Plus une évolution qu’une révolution comme l’écrivait JB Dubuisson dans gynéco-online en septembre 2011 : «  la coelioscopie assistée par le robot sera telle la coelioscopie du futur ? en toute logique certainement.

Avant la gynécologie c’est grâce à l’urologie que la technique s’est diffusée et que plus de 2000 robots ont été installés très rapidement dans le monde , pour la plupart aux Etats Unis , un peu moins de 70 en France . Pour la prostatectomie radicale par exemple , le robot apporte un bénéfice en terme de contrôle du cancer et de conservation des fonctions sphinctériennes et sexuelles.

Depuis plus de 5 ans la FDA à autorisé son application à la gynécologie en particuliers pour la prise en charge des cancers gynécologiques .

La coelioscopie avec assistance robotique en gynécologie  a moins que de 10 ans d’existence et d’évaluation. Plusieurs centaines de milliers d’interventions  ont été faites afin de préciser les bénéfices réels et les champs d’application. Trés peu d’études contrôlées et randomisées existent .

Les premières conclusions ont insistées sur l’avantage ergonomique de cette technique diminuant la fatigue opératoire , augmentant la précision du geste opératoire (par la vision en 3D , la filtration du tremblement du chirurgien , la stabilité de l’image, l’augmentation de degrés de liberté de l’instrumentation)

Ces avantages , idéniables pour le chirurgien ( il suffit de s’installer à la console pour en être convaicu : ce que l’on appelle l’expérience utilisateur) ont ils une traduction significative pour les patientes ? Aucune étude à ce jour n’a permis d’évaluer l’impact de ces améliorations ergonomiques dans sur le résultat clinique même s’il paraît évident en particulier pour les interventions prolongées. En revanche l’intérêt de la vision stéreoscoscopique (3D) a été évaluée sur des exercices standardisés montrant un gain de prés de 30% dans la vitesse de réalisation. La console permet d’autres avantages de visualisation (délimitation de zones de danger, affichage simultanée en plus de la zone opératoire d’autres images venant d’entrées axilliaires, réalité augmentée)

Les premières études rétrospectives ( avec tous les biais qu’on leur connaît) indiquent que l’ARC permet  de réduire la spoliation sanguine peropératoire, d’ améliorer les taux de de prise en charge mini-invasive en diminuant les risques de laparo-conversion et raccourcir les séjours hospitaliers. L’un des premier défaut observé par cette approche est son coût.. En dehors du coût direct entrainé par la maintenance du robot , l’instrumentation du robot(chaque instrument a une durée de vie limitée et finie)  , le champtage des bras du robots , il y a un cout indirect octroyé par un temps total d’occupation de salle d’opération plus long. Cet inconvénient est d’autant plus conséquent que les interventions avec assistance robotique n’ont pas de cotation spécifique en France : il n’y a pas de valorisation ni pour le chirurgien ni pour l’hopital ou la clinique. Le développement des techniques dites «  single-site » vise à réduire le coût. Cependant cette technique –et son instrumentation spécifique – n’est pas utilisable dans toutes les indications.

Il apparaît aussi que la courbe d’apprentissage est plus rapide qu’en coeliochirurgie traditionnelle.

Bien évidemment les avantages de l’assistance robotique seront d’emblée moins probants pour des chirurgiens coelioscopistes rompus à ce que l’on nomme pudiquement la celiochirurgie avancée. Ils sont de toute évidence les plus difficiles à convaincre de l’utilité de l ‘assistance robotique , sauf ceux qui ont la patience et l’humilité d’essayer.Parmi ces derniers ceux qui ont la chance d’un accès régulier à la machine  y trouve aussi un intérêt à l’intégrer à leur pratique.

L’un des principal reproche ennoncé par les chirurgiens rompus à la coeliochirurgie est l’absence de retour de force ( absence de sensation de palper ou de butée ou de résistance) , vécu soit  comme un inconvénient important en début d’apprentissage (se révèle avec l’expérience compensée par la vision soit comme un danger ( en particulier en situation de conflits mécaniques entre les instruments ou si les tissus sont fragiles)

En gynécologie plusieurs études ont évaluées l’apport de l’assistance robotique pour la chirurgie des lésions bénignes ( fibromes,adenomyose,endométriose, prolapsus génitaux,repermeabilisation tubaire) ou celle des les lésions malignes ( cancer du col et l’endomètre essentiellement). L’indication de l’assistante robotique n’apparaît d’emblée pertinente que si elle permet l’accès à une chirurgie mini-invasive que la coelioscopie conventionnelle ne serait pas en mesure d’assurer dans des conditions moins consommatrices de temps ou d’argent.

La lecture des études américaines ne doit pas faire perdre de vue que pour beaucoup d’équipes l’acquisition du robot et l’apprentissage de la chirurgie mini-invasive se font de concert , le robot permettant le passage de la chirurgie par laparotomie à la chirurgie à ventre fermé.

La réalité est très différente en France où l apprentissage de la coelioscopie opératoire en gynécologie mais aussi en urologie et en chirurgie digestive avait conduit , avant le développement de la robotique, à l’essor de la chirurgie mini-invasive.

La repermeabilisation tubaire a été le premier domaine d’application de l’assistance robotique en gynécologie (rappelant par certains aspects l’exercice de la microchirurgie tubaire).

Ainsi Advincula a demontré  pour l’intérêt de l’assistance robotique pour réaliser une hystérectomie pour lésions bénignes en cas de gros volume utérin , d’adhérences importantes , d’obésité morbide. Dans ces cas l’assistance robotique permet un taux de conversion moindre vers la laparotomie et un saignement peropératoire significativement moins important.

Pour la promontofixation l’assistance robotique facilite la dissection recto-vaginale et pré-sacrée, et la réalisation des sutures nécessaires à la fixation des prothèses (en particulier pour les patientes qui présentent une anatomie difficile ou des antécédents chirurgicaux).

Pour la chirurgie conservatrice des fibromes sous séreux et interstitiels la coelioscopie avait montrée son intérêt par rapport à la laparotomie en terme de réduction de la morbidité immédiate et des conséquences sur la fertilité ultérieure. Demeuraient des débats incessants sur la solidité des sutures coelioscopiques , la limite de volume de myome audelà de laquelle un risque de rupture utérine obstétricale se révélait trop important.Le bénéfice de l’assistance robotique pour la myomectomie est controversé en particulier dans les mains de chirurgiens rompus à la réalisation de myomectomies laparascopiques. Cependant la technique de la myomectomie lapaoscopie est difficile , relativement peu diffusée .Il est vraisemblable que dans cette indication l’assistance robotique trouve sa place pour certains dans la facilitation du geste opératoire , en particulier des sutures, et pour d’autres dans l’extension des indications d’une chirurgie mini-invasive ( toujours meilleure pour protéger la fertilité ultérieure) à des fibromes plus volumineux dont l’exerèse n‘aurait pas été possible en laparoscopie conventionnelle.L ‘assistance robotique à la coeliochirurgie permet d’accroitre significativement le nombre de prise en charge mini-invasive en paticulier en oncologie gynécologique.Le temps nécessaire à la formation et la construction d’une équipe rompue à la mise en place de cette stratégie chirurgicale ne doivent pas être sous estimées.

Les chirurgiens désirant pratiquer la coeliochirurgie avec assistance robotique doivent se soumettre à une formation spécifique généralement prodiguée sur des modèles anatomiques ou sur des cadavres.

Inutile de préciser que les l’apprentissage de l’anatomie et des techniques coeliochirurgicales  est un préalable avant de se lancer dans la maitrise de ce qui ne peut être considéré que comme un nouvel outil .  Cette première étape passée, les chirurgiens sont invités à rencontrer des équipes formées  lors de cours spécifiquement dédiés à la « chirurgie robotique » afin d’y affiner la maitrise de « l’installation du robot » véritable pierre angulaire de la  technique opératoire. Cette formation est longue, mais la courbe d'apprentissage en revanche est beaucoup plus rapide.

Un Diplôme interuniversitaire de Chirurgie Robotique existe en France (délivré par la Faculté de Médecine de Nancy).Il a pour but d’apporter une formation théorique et pratique dans différentes spécialités chirurgicales (chirurgies urologique, digestive, gynécologique, cardiovasculaire, ORL, pédiatrie etc…) aux chirurgiens mais aussi aux infirmier(e)s de bloc opératoire et aux ingénieurs et techniciens biomédicaux. C’est en effet toute une équipe qu’il est nécessaire de former avant de démarrer l’utilisation clinique de l’ARC qui au delà des containtes techniques entaine aussi des contraintes logistiques et organisationnelles.

Bien évidemment de nombreuses études sont encore nécessaire pour évaluer la pertinence de cette démarche ainsi que sa place exacte dans l’arsenal thérapeutiqu mini-invasif en chirurgie gynécologique. A ce jour la plupart des publications sont des études rétrospectives et descriptives.

Si des avantages semblent évidents pour le chirurgien en terme d’ergonomie, les avantages que nous avons observés pour nos patientes doivent faire l’objet d’études scientifiques.