Intérêt de l'hystéroscopie dans le bilan de la fécondation in vitro

Il s’agit d’une étude randomisée, multicentrique, réalisée par H.M. FATEMI et Coll. (Université de BRUXELLES et d’UTRECHT) portant sur 678 patientes présentant un problème d’infertilité, avec indication de fécondation in vitro (FIV) ou FIV avec micro-injection intra-ovocytaire (ICSI).

Les auteurs ont étudié la prévalence d’anomalies intra-utérines décelées par une hystéroscopie avant un traitement de FIV.

La qualité embryonnaire et la réceptivité utérine sont les deux facteurs de succès de l’implantation embryonnaire, dont les taux ne dépassent pas 30 % ; des études précédentes avaient montré la présence d’anomalies endo-utérines décelées par hystéroscopie diagnostique, allant de 20 à 40 %.

Dans cette étude, toutes les patientes, dont l’âge moyen était inférieur à 40 ans, ont bénéficié d’une échographie transvaginale préalable et/ou d’une hystérographie. L’hystéroscopie était effectuée en phase folliculaire, trois mois avant le traitement de FIV ou d’ICSI, par trois médecins, de façon ambulatoire.

Plusieurs types d’anomalies étaient recherchés : polypes, fibromes sous-muqueux, synéchies utérines ou présence d’un septum.

Entre juin 2007 et septembre 2008, une échographie vaginale a retrouvé chez 684 patientes, 6 cas de fibrome sous-muqueux, les résultats de l’hystéroscopie diagnostique préalable ont donc été étudiés chez 670 patientes.

La fréquence d’une ou plusieurs anomalies par patiente était de 11 % :

  • dans 41 cas, soit 6 % des patientes, un polype utérin a été détecté, dont près des deux tiers avaient un diamètre de moins de 0,6 cm, et dans 3 cas seulement, un diamètre de plus de 1 cm ;
  • des fibromes sous-muqueux ont été retrouvés dans 6 cas, soit 1 % des patientes, leur diamètre variant entre 0,5 et 2 cm ;
  • 15 cas de synéchies intra-utérines (2 % des patientes) ont également été retrouvés.

D’autres études ont été effectuées sur la pratique de l’hystéroscopie avant FIV, mais les examens étaient réalisés soit en cours de traitement contraceptif (avant la stimulation ovarienne), soit en phase lutéale, CE QUI A PU AUGMENTER ARTIFICIELLEMENT LE POURCENTAGE D’ANOMALIES RETROUVEES (entre 20 à 45 % des cas selon les articles de DEMIROL – 2004 ; DOLDI – 2005 ; RAMA – 2006).

De même, l’âge d’inclusion des patientes plus élevé a pu faire retrouver un pourcentage plus important d’anomalies endo-utérines, notamment des fibromes sous-muqueux.

En extrapolant, les auteurs estiment que le traitement, lorsqu’il est nécessaire, des 10 % de lésions retrouvées, AUGMENTE DE 5 % LES TAUX DE GROSSESSE DANS LE TRAITEMENT DE FIV, CE QUI NECESSITERAIT LA REALISATION DE 184 HYSTEROSCOPIES POUR UNE GROSSESSE SUPPLEMENTAIRE OBTENUE.

Le rapport coût/efficacité n’est donc pas en faveur de la réalisation de principe d’une hystéroscopie dans le bilan d’une fécondation in vitro chez une patiente asymptomatique, dont l’hystérographie ou l’échographie vaginale est normale, les anomalies retrouvées en hystéroscopie étant nettement inférieures à ce qui avait été précédemment rapporté.

Les auteurs évoquent également, en alternative à l’hystéroscopie, la possibilité de pratiquer une échosonographie avec perfusion intra-utérine d’une solution saline, examen performant, facilement réalisable, et moins invasif que l’hystéroscopie.

H.M. FATEMI et Coll. – Human Reproduction Vol. 25, n°8 pp. 1959-1965, 2010 « Prevalance of unsuspected uterine cavity abdnormalities diagnosed by office hysteroscopy prior to in vitro fertilization »

 
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