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Taux de succès en AMP avec sperme chirurgical chez les patients avec fragmentation de l’ADN augmenté : méta analyse (Esteves et al).

Connaissances actuelles :

Plusieurs études montrent de meilleurs résultats en ICSI grâce à l’utilisation de sperme chirurgical en comparaison du sperme éjaculé. La raison serait que le liquide séminal subit un stress oxydatif lors de son transit au sein du tractus uro-génital et lors de l’éjaculation qui diminuerait la qualité du sperme éjaculé et donc des résultats en ICSI à partir de celui ci. Ce postulat est confirmé par le fait que les taux d’altérations de l’ADN spermatique sont plus importants dans le sperme éjaculé en comparaison du sperme chirurgical (testiculaire et épididymaire). Cependant, d’autres études ne retrouvent pas d’amélioration avec l’utilisation de sperme chirurgical. Ainsi, Esteves et al. on mené cette méta-analyse comparant les résultats d’ICSI en utilisant du sperme testiculaire vs éjaculé.

Résultats :

Les auteurs ont retenu 7 articles incluant 507 cycles (3840 ovocytes injectés). Le taux de fragmentation de l’ADN spermatique était plus faible dans le sperme testiculaire que dans le sperme éjaculé (p<0.001). Le taux de naissance vivante et le taux de grossesse clinique évolutive par embryon transféré était plus élevé dans le groupe sperme testiculaire (respectivement, OR=2.35 (IC95% 1.40-3.94, p<0.001) et OR=2.27 (IC95% 1.48-3.49, p<0.001)). Le taux de fausse couche était plus faible dans le groupe sperme testiculaire (OR=0.34 (IC95%0.15-0.77, p=0.01).
Les taux de fécondation tendent à être plus élevés dans le groupe sperme testiculaire (p>0.05).

Conclusions :

Cette méta-analyse confirme la tendance montrant que de meilleurs résultats sont obtenus en utilisant du sperme testiculaire plutôt que du sperme éjaculé pour réaliser l’ICSI des patients, en particulier ceux avec un taux d’ADN fragmenté important.

Situation en France :

Les résultats de la méta-analyse d’Esteves confirment les résultats des cycles français. En effet, d’après le rapport médical et scientifique des activités d’AMP de l’ABM, en France, chaque année, les taux de naissance vivante (et les taux de grossesse) sont meilleurs avec le sperme chirurgical qu’avec le sperme éjaculé (cf tableau AMP26 et AMP27 du rapport de l’ABM). De plus, ces résultats sont à considérer dans le contexte où les indications françaises d’ICSI sur sperme chirurgical sont rares et concernent quasi exclusivement les cas critiques d’azoospermie. Malgré cela, les résultats français sont quand même meilleurs dans le groupe sperme chirurgical !
Dans la littérature, la tendance retrouve de meilleurs résultats avec du sperme épididymaire et lorsque l’ICSI est réalisée de façon synchrone (sans congélation préalable des spermatozoïdes). Or, dans le rapport de l’ABM sur l’activité française, les résultats d’ICSI sur sperme chirurgical incluent essentiellement du sperme testiculaire (86,2% des cas), chez des patients de moins bon pronostic donc. De plus, dans seulement 13% des cas, il s’agit d'ICSI synchrone, de meilleur pronostic. Malgré cela, les résultats sont une fois de plus meilleurs dans le groupe sperme chirurgical !
De même, dans le centre de fertilité de Cornell à New York, notre base de données de 25 ans d’expérience d’ICSI avec sperme chirurgical montre des taux de grossesses significativement plus élevés dans le groupe épididymaire que dans le groupe testiculaire et que dans le groupe sperme éjaculé (tableau 1). De plus, que ce soit dans le groupe épididymaire ou dans le groupe testiculaire, le taux de grossesse est significativement plus important lorsque l’ICSI est réalisée de manière synchrone plutôt que lorsque les spermatozoïdes sont congelés/décongelés pour ICSI asynchrone (tableau 2).

Compte tenu des résultats favorables de l’ICSI avec sperme chirurgical retrouvés par la méta-analyse d’Esteves, par la série en cours de Cornell et surtout, par les résultats ABM  des activités d’AMP, on pourrait se demander si des indications plus larges d'ICSI chirurgicales n’amélioreraient pas les résultats de l’AMP en France ?

Tableau 1 : Résultats d’ICSI avec sperme éjaculé, épididymaire et testiculaire (Palermo et al., unpublished data).

Tableau 1

 

Tableau 2 : Paramètres spermatiques et résultats d’ICSI selon le site d’obtention des spermatozoïdes et leur utilisation synchrone ou asynchrone (Palermo et al., unpublished data)

Tableau 2

 

Taux cumulatif de grossesse après transfer frais au stade clivé versus stade blastocyste en combination avec vitrification à J5 (De Croo et al.)

Matériel et méthodes :

De Croo et al ont mené une étude retrospective avec 629 patients ayant un transfert à J3 (groupe 1) et 587 patients ayant un transfert à J5 (groupe 2). Le taux cumulé de grossesse est défini par les résultats du transfert frais en combinaison avec les cycles de TEC dans l’année suivant la ponction ovocytaire.

Résultats :

Dans les groupes 1 et 2, le nombre moyen d’ovocytes d’obtenus et d’embryons vitrifiés sont similaires.
Le taux cumulé de grossesse par ponction dans le groupe 1 est significativement plus faible que dans le groupe 2 (36.4 vs 42.1%, p=0.046)

L’absence de transfert est significativement plus faible dans le groupe 1 (2.7 vs 8.0%,p<0.0001).

Conclusion :

D’après les auteurs, chez les patients ayant entre 5 et 9 zygotes à J1, la politique de transfert frais à J5 avec congélation des embryons surnuméraires devrait être privilégié par rapport au transfert frais à J3.

Actualités :

Les résultats encourageants de la vitrification sont en cours d’évaluation par l’assurance maladie. En effet, nous faisons partie d’un groupe de travail actuellement chargé de discuter avec la CNAM afin de montrer les bénéfices tant scientifiques que médico-économiques de la vitrification afin que cette dernière décide (ou non) de la mise à la nomenclature des actes de biologie médicale de la vitrification embryonnaire.

 

ICMART World report and European IVF-monitoring Consortium (EIM) report
Deux reports sur la situation européenne et mondiale de l’AMP.

L’EIM couvre plus de 80% des pays européens et rapporte une légère diminution du taux de grossesse en FIV et ICSI à l’inverse du taux de grossesse en TEC qui lui augmente. Le pourcentage d’ICSI a augmenté continuellement depuis 1993 (figure 1). Le taux de transfert mono-embryonnaire augmente également.
L’EIM insiste sur le fait que la régulation et la situation économique joue un rôle très important dans l’accès à l’AMP au sein des différents pays.

A l’échelle mondiale, l’ICMART remarque une augmentation du recours à l’AMP, avec une grande variété dans l’utilisation, l’efficacité et la sécurité. Les résultats européens sont retrouvés à l’échelle mondiale avec une augmentation du taux de grossesse et une diminution du taux de grossesse multiple; du à un recours plus important au transfert mono-embryonnaire. De même que l’EIM, ICMART précise que l’accès à l’AMP est très influencé par la politique d’assurance maladie et le financement gouvernemental au sein de chaque pays. En effet, en comparant le taux d’utilisation de l’AMP dans différents pays, on remarque qu’il existe une corrélation inverse entre le nombre de cycles par million d’habitants et la prise en charge financière gouvernementale (figure 2, source : Human Reproduction Update).

Figure 1 : Proportion de FIV et d’ICSI en Europe (source : European IVF Monitoring consortium).

Figure 1
 

Figure 2 : Coût et taux d’utilisation de l’AMP (source : Human Reproduction Update).

Figure 2

 
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