Préservation de la fertilité féminine : une projection dans la vie après le cancer

L’augmentation de l’incidence des cancers chez les femmes en âge de procréer, n’ayant pas ou pas totalement accompli leur projet familial, rend compte de l’importance de la problématique de la fertilité post-traitement. Il est désormais clairement établi que la consultation d’oncofertilité avant toute initiation d’un traitement gonadotoxique doit faire partie intégrante de la prise en charge des cancers de la femme de moins de 40 ans. En effet, la chimiothérapie administrée en adjuvant ou en néoadjuvant, combinée à la mise en différée du projet des grossesses pendant 2 à 5 an en fonction des tumeurs, va s’associer à un déclin de la fertilité de ces jeunes femmes. On considère actuellement que sur les 35 000 femmes de moins de 40 ans atteintes de cancers, une faible proportion pourra concevoir naturellement après traitement. Par ailleurs, les résultats de l’assistance médicale à la procréation chez les survivantes de cancers restent décevants.

La proposition de préservation de la fertilité dans le cadre du cancer constitue d’après les recommandations du plan cancer 2009-2013, de l’agence de la biomédecine et de l’INCa, un pré-requis indispensable dans la prise en charge des cancers de la femme jeune. Les agonistes de la GnRH, sont de par leur rationnel et le peu de résultats démontrés, très controversés. La stimulation ovarienne en vue d’une congélation ovocytaire ou embryonnaire nécessite une dizaine de jours d’administration de gonadotrophines exogènes et induit une hyperestrodiolémie supraphysiologique théoriquement contre-indiquée dans les pathologies tumorales estrogéno-dépendantes telles que le cancer du sein. Si de nouveaux protocoles de stimulation ovarienne, utilisant notamment les anti-aromatases ont récemment vu le jour, il manque cruellement de données à moyen terme sur les risques de récidives tumorales ainsi que sur la qualité des ovocytes ou embryons congelés. Lorsque la chimiothérapie doit être initiée en urgence, ou que la tumeur est estrogéno-dépendante, ou encore chez la jeune fille pré-pubère, la cryopréservation de tissu ovarien peut constituer une alternative bien qu’encore expérimentale. La greffe de tissu ovarien orthotopique ou hétérotopique a permis à ce jour une trentaine de naissances à travers le monde. La transplantation de corticale ovarienne après décongélation fait encourir un risque théorique de réintroduction de cellules tumorales qui auraient été congelées, avec la possibilité de récidives de la pathologie originelle. Bien que concernant principalement les hémopathies, certaines tumeurs solides peuvent également être concernées.

Plus récemment, la congélation ovocytaire ou embryonnaire après maturation ovocytaire in vitro (MIV), a été proposée dans la stratégie de préservation de la fertilité féminine. Elle consiste en un recueil d’ovocytes immatures à partir des follicules antraux précoces (2-5 mm de diamètre). Seule ou en association à un prélèvement de corticale ovarienne, elle s’adapte parfaitement à l’urgence et en ne nécessitant pas d’administration de gonadotrophines exogènes, elle évite les problèmes relatifs à la stimulation. Malgré plus de 5 000 enfants nés à travers le monde, la MIV garde des résultats inférieurs à ceux de la fécondation in vitro conventionnelle (après stimulation ovarienne). Le recueil ovocytaire, techniquement plus difficile que sur des follicules stimulés, nécessite la présence d’au moins 10 follicules antraux sur l’ensemble des 2 ovaires.

Quelle que soit la technique envisagée, la patiente devra être informée de l’absence de garantie de grossesse à l’issue du processus de préservation de la fertilité. Cependant, il est clairement démontré que le simple fait d’avoir congelé des gamètes ou du tissu ovarien, permet de mieux vivre la lourdeur des traitements anti-tumoraux, notamment en leur offrant la possibilité de se projeter dans la vie après le cancer.

 
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