L’article de Marine QUINQUIN et coll. (Département d’Obstétrique et Gynécologie de l’Université de NICE, Département de Médecine de la Reproduction Hôpital Intercommunal de CRÉTEIL et Département de Traitement de la Fertilité de l’Hôpital de TOULOUSE) a comparé, chez les patientes considérées comme « mauvaises répondeuses », selon les critères de la dernière réunion à BOLOGNE de l’ESHRE d’un traitement de FIV ou de la conversion en IAC en fonction de la réponse ovarienne au traitement d’induction d’ovulation avant FIV.
Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique menée entre janvier 2012 et janvier 2013 sur 7 176 traitements de fécondation in vitro.
Un consensus a été défini au dernier Congrès de l’ESHRE à BOLOGNE en 2011 sur les critères de réponses ovariennes insuffisantes : le but de l’hyperstimulation ovarienne en FIV est de recruter un nombre suffisant de follicules matures (de façon optimale entre 8 à 15 ovocytes).
La plupart des études tendent à montrer qu’un minimum de 3 follicules matures est nécessaire pour procéder au recueil ovocytaire.
En dessous de ce nombre, la réponse ovarienne est considérée comme peu propice, mais il n’y a pas de consensus quant à l’attitude thérapeutique chez ces patientes.
Trois attitudes sont alors possibles :
- pratiquer, malgré le nombre faible de follicules matures et après l’avis des patientes, la ponction folliculaire pour recueil ovocytaire,
- convertir le traitement en insémination intra-utérine lorsqu’il n’y a pas de problème tubaire manifeste ou d’anomalie majeure de numération des spermatozoïdes,
- annulation du cycle de traitement.
CRITÈRES D’INCLUSION DE L’ÉTUDE
- les patientes présentant, lors de la réponse ovarienne, la croissance d’un ou deux follicules matures (diamètre supérieur ou égal à 16 mm) le jour de l’administration d’HCG ;
- les patientes ayant au moins 2 critères sur 3 : âge supérieur à 40 ans, antécédents de mauvaise réponse ovarienne lors d’un précédent traitement de stimulation, présence de moins de 7 follicules pré-antraux lors de l’étude échographique de la réserve ovarienne, taux d’hormone antimüllérienne inférieur à 1,1 ng/ml ;
- les patientes présentant un syndrome d’ovaire polykystique ont été exclues de cette étude.
À partir de ces critères 461 protocoles ont été inclus dans l’étude.
RÉSULTATS DE L’ÉTUDE
Sur 461 cycles étudiés, le protocole de FIV a été poursuivi dans 184 cas, la conversion en IAC a été réalisée dans 141 cas, 136 cycles ont été annulés sans traitement complémentaire.
Trois résultats ont été étudiés :
- grossesse précoce définie par un test de béta-HCG supérieures à 100 UI/l deux semaines après le traitement,
- présence d’un sac ovulaire visible en échographie sur l’examen du
1er trimestre avec un embryon présentant une activité cardiaque, - naissance d’un enfant vivant au-delà de 25 semaines de grossesse.
Parmi les deux groupes (FIV et/ou IAC), les caractéristiques de la population en termes d’âge, de rang de tentative, de critères de réserve ovarienne, de doses de gonadotrophine utilisées ou de durée de stimulation étaient statistiquement identiques.
Le taux moyen d’ovocytes matures recueillis dans le premier groupe de 184 cycles était de 1,75 ovocyte ; dans ce groupe, 44 % des patientes n’ont pas eu de transfert embryonnaire, soit par échec de récupération ovocytaire, soit par échec de fécondation embryonnaire.
RÉSULTATS EN TERMES DE GROSSESSE
Les résultats en termes de grossesse évolutive sont significativement plus élevés chez les patientes ayant eu une FIV par rapport à la conversion en IAC lorsque deux follicules sont présents : 11,6 % de grossesses évolutives au-delà de 25 semaines de gestation/1,6 % en IAC.
Chez les patientes âgées de moins de 40 ans, les résultats en termes de grossesse évolutive sont de 13,1 % en FIV/2 % en IAC.
Dans les cas de recrutement mono-folliculaire, des taux de grossesse évolutive sont similaires dans les deux groupes : 5,10 % dans le groupe FIV/4,8 % dans le groupe IAC.
EN CONCLUSION
Les auteurs définissent ainsi une attitude thérapeutique chez les patientes dites « mauvaises répondeuses », selon les critères reconnus à l’ESHRE-BOLOGNE.
Lorsque l’induction d’ovulation permet le recrutement de 2 follicules matures, les résultats de cette étude suggèrent que le traitement de FIV donne de meilleurs résultats de grossesse en comparaison à la conversion éventuelle en IAC, notamment chez les patientes âgées de moins de 40 ans.
En cas de recrutement mono-folliculaire et en accord avec les données classiques de la littérature, cette étude ne montre pas de supériorité en cas de résultat selon qu’une FIV ou une IAC est réalisée.
Il faut bien sûr s’assurer chez ces patientes, à qui l’on propose une conversion en IAC, de l’absence de facteurs anatomiques tubaires et d’une qualité de bilan spermatique suffisante pour l’optimisation de l’IAC.
Il est également impératif, au vu du caractère « invasif » de la ponction ovarienne, d’informer les patientes des conséquences du traitement, des résultats, l’accord du couple étant souvent déterminant.
In vitro fertilization versus conversion to intrauterine inseminationin Bologna-criteria poor responders: how to decide which option? – Marine QUINQUIN et coll. – Fertility and Sterility - Vol.102 n°6 – décembre 2014.
