Depuis les années 60, le THM (traitement hormonal de la ménopause) est un sujet de discussions passionnées. Avant 2002, ses effets étaient considérés comme majoritairement positifs avec non seulement le bénéfice en termes de qualité de vie unanimement admis mais également une réduction des risques cardio-vasculaire, ostéoporotique et carcinologique pour le colon. Avec le coup de tonnerre de l’étude WHI, de nombreuses études ont mis en avant une augmentation des risques carcinologique mammaire et thrombo-embolique. Cette étude contredisait de plus les précédentes montrant une absence de bénéfice cardio-vasculaire. La balance bénéfices/risques devenait dès lors négative.

L’idée de l’importance du timming de la mise en route du THM par rapport à ‘installation de la ménopause a rapidement été émise: l’effet protecteur se manifestait uniquement lorsqu’il était initialisé précocement dès l’entrée dans la ménopause.

Une étude danoise, multicentrique, prospective randomisée ouverte sur 10 ans évalue divers paramètres chez des femmes traitées tôt au début de leur ménopause. Ainsi, entre 1990 et 1993, 1006 femmes âgées de 45 à 58 ans récemment ménopausées ont été randomisées pour recevoir soit un THM soit un placebo. Le traitement reposait sur du 17B estradiol dosé à 2 mg, associé à 1 mg de norethistérone (10 jours par mois) chez les femmes non hystérectomisées.

Après 10,1 années de suivi en moyenne, on encourageait les femmes à interrompre leur traitement suite à la publication en 2002 de l’étude WHI. Une première analyse des résultats en aout 2002 était effectuée, la surveillance se poursuivant encore en moyenne 5,7 ans.

Le critère principal d’évaluation était un indice composite comprenant les décès et admissions à l’hôpital pour insuffisance cardiaque ou infarctus du myocarde. Les critères secondaires reprenaient isolement les décès et incidents cardiaques mais aussi les cancers du sein, les accidents thrombo-emboliques, les AVC et tolérance...

Après un suivi de 10 ans, on constatait une différence significative du critère principal (RR= 0,48 (0,26-0,87)). L’isolement de chacun des critères, en revanche,  retrouvait des différences non significatives avec en terme de mortalité (RR=0,57 (0,30-1,08)), d’insuffisance cardiaque ( RR=0,14 ) ou d’infarctus du myocarde (RR=0,25). Parmi les autres paramètres évalués aucun effet négatif ne semblait apparaitre : pas de risque accru de cancer du sein (RR= 0,58 (0,27-1,27)), ni de thrombose veineuse profonde (RR= 2,01(0,18-22,16)), ni d’AVC (RR= 0,77 (0,35-1,70)). Chez les femmes sous estrogènes seuls le risque de cancer du sein apparaissait même diminué (RR= 0,42(0,18-0,97)).

Près de 6 ans après l’arrêt de la randomisation, le bénéfice sur le critère principal concernant les évènements cardio-vasculaires (RR=0,61(0,39-0,94)) restait présent sans accroissement de risque en termes carcinologique.

Il apparait donc, dans cette étude, un bénéfice cardio-vasculaire après 10 ans de THM débuté tôt après la ménopause, avantage qui semble se poursuivre dans les 5 à 6 ans qui suivent. Comparativement à la WHI qui ne retrouvait pas cet effet, cette étude traite des femmes plus jeunes (50 ans versus 64 ans), ménopausées depuis peu de temps (0,7 versus 10 ans) et utilise des produits différents (17B estradiol versus estrogènes conjugués équins et norethistérone versus medroxyprogesterone). Ces résultats supportent l’hypothèse de l’importance du timming du début du traitement avec nécessité d’un démarrage précoce dès l’installation de la ménopause permettant de profiter de cet avantage. Concernant le risque de cancer du sein, il n’apparaissait pas accru voire même diminué sous estrogènes seuls. Ce dernier élément confirme celui retrouvé dans le bras estrogènes seuls de la WHI.

Malgré quelques faiblesses méthodologiques, cette étude confirme les bénéfices reconnus du THM mais surtout remet en question les risques source de toutes les critiques.

A l’heure où les premiers résultats très positifs de l’étude KEEPS (Kronos Early Estrogens Prevention Study)  ont été dévoilés lors de la réunion de la North American Ménopause Society, cette étude semble aller dans le sens de la réhabilitation du THM. Il est fort à parier que les mois à venir vont être riches en publications permettant de retrouver un juste équilibre en faveur de l’utilisation à bon escient du THM.

L Lind Schierbeck, L Rejnmark, C LandboTofteng, et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ 2012;345:e6409.