Les nouvelles recommandations européennes concernant la prise en charge des patientes présentant un cancer de l’endomètre ont été publiées début 2021 (1). Ces recommandations sont conjointes aux trois sociétés savantes européennes d’oncologie gynécologique (ESGO), de radiothérapie et d’oncologie (ESTRO) et d’anatomo-pathologie (ESP). La nouvelle classification pré opératoire, d’emblée en 4 groupes à risque (Faible, intermédiaire, Haut Intermédiaire et élevé) va guider la prise en charge chirurgicale initiale. On note que ces recommandations, par rapport à celles de 2016 (2), ont considérablement élargi le champ des indications du ganglion sentinelle par rapport aux curages complets, pour les types histologiques endométrioïdes et non endométrioïdes concernant les patientes présentant apparemment un stade FIGO I ou II.
La procédure du ganglion sentinelle est maintenant :
- proposée pour les groupes à risque « bas » ou « intermédiaire », quel que soit le type histologique. La procédure peut cependant être évitée en cas d’absence d’envahissement myométrial.
- recommandée pour les groupes à risque « haut-intermédiaire » et « élevé », quel que soit le type histologique (patiente avec apparemment un stade FIGO I ou II)
Du point de vue technique, il est recommandé de faire la détection du ganglion sentinelle avec le vert d’indocyanine. Des réinjections per opératoires sont possibles en cas d’absence de détection. Un curage pelvien homolatéral doit être réalisé en l’absence de détection pour les groupes à risque « haut-intermédiaire » et « élevé ». Une analyse par ultrastadifiction est recommandée sur les ganglions sentinelles prélevés. A noter que si un envahissement ganglionnaire est mis en évidence en per opératoire, il n’est pas utile de poursuivre les curages pelviens de façon systématique. On procède, dans ce contexte, à l’exérèse des adénopathies suspectes volumineuses et à un curage latéro-aortique. Aussi, la présence de macro métastase ou de micro métastase doit être considérée, pour la suite de la prise en charge, comme un envahissement ganglionnaire métastatique.
La supériorité de la technique de détection par le vert d’indocyanine par rapport au bleu patenté a notamment été démontrée par deux essais randomisés (3-4). L’essai FILM, publié par Frumovitz et al. en 2018 et portant sur 163 patientes, a mis en évidence un taux de détection bilatéral du ganglion sentinelle de 78% avec le vert d’indocyanine vs. 31% avec le bleu patenté, p<0,001 (3). L’essai publié par Rozenholc et al. en 2019 portant sur 135 patientes a mis en évidence un taux de détection du ganglion sentinelle de 91% avec le vert d’indocyanine vs. 64% avec le bleu patenté, p<0,0001 (4).
L’extension de l’indication du ganglion sentinelle aux patientes à risque élevé (notamment avec type II histologique) a pu se faire d’après les résultats de plusieurs études récentes. On note ainsi l’étude prospective de Persson et al. publiée en 2017, ne concernant que des patientes à haut risque, qui a décrit un taux de détection bilatéral du GS dans 96% des cas, sans faux négatif (5). La même équipe a publié en 2019 les résultats d’un essai prospectif portant sur 257 patientes, toujours dans une population de patientes avec un cancer de l’endomètre à haut risque ayant bénéficié d’une procédure du ganglion sentinelle avec le vert d’indocyanine, puis des curages systématiques : la sensibilité pour détecter un ganglion malade était de 98% avec une valeur prédictive négative de 99,5% (6). Les mêmes résultats ont été confirmés par les résultats de la cohorte multicentrique SENTOR, avec la même méthodologie, qui ont décrits une sensibilité de 96% et une valeur prédictive négative du GS au vert de 99% (7). De façon intéressante, Buda et al. en 2018 n’ont pas mis en évidence de différence de survie globale ou sans récidive selon que les patientes avec des cancer de l’endomètre à risque « moyen-haut » ou « élevé » aient été prises en charge par curages classiques ou procédure du ganglion sentinelle au vert d’indocyanine (8). Enfin, la méta-analyse publiée par Bogani et al. en 2019 n’a également pas mise en évidence de différence de récidive (tout site confondu ou ganglionnaire) selon que les patientes aient été prises en charge par ganglion sentinelle ou curages classiques (9).
CONCLUSION
La procédure du ganglion sentinelle au vert d’indocyanine est par ailleurs devenue la technique de référence pour la stadification ganglionnaire des stades FIGO I et II quel que soit le type histologique.
On rappelle que la prise en charge doit être assurée dans un établissement spécialisé par une équipe spécialisée dans la prise en charge des cancers gynécologiques, en particulier pour les patientes à haut risque et/ou présentant un cancer avancé.
BIBLIOGRAPHIE
- Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, Cibula D, Mirza MR, Marnitz S, Ledermann J, Bosse T, Chargari C, Fagotti A, Fotopoulou C, Gonzalez Martin A, Lax S, Lorusso D, Marth C, Morice P, Nout RA, O'Donnell D, Querleu D, Raspollini MR, Sehouli J, Sturdza A, Taylor A, Westermann A, Wimberger P, Colombo N, Planchamp F, Creutzberg CL. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2021 Jan;31(1):12-39.
- Colombo N, Creutzberg C, Amant F, Bosse T, González-Martín A, Ledermann J, Marth C, Nout R, Querleu D, Mirza MR, Sessa C; ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. Int J Gynecol Cancer. 2016 Jan;26(1):2-30.
- Frumovitz M, Plante M, Lee PS, Sandadi S, Lilja JF, Escobar PF, Gien LT, Urbauer DL, Abu-Rustum NR. Near-infrared fluorescence for detection of sentinel lymph nodes in women with cervical and uterine cancers (FILM): a randomised, phase 3, multicentre, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2018 Oct;19(10):1394-1403.
- Rozenholc A, Samouelian V, Warkus T, Gauthier P, Provencher D, Sauthier P, Gauthier F, Drakopoulos P, Cormier B. Green versus blue: Randomized controlled trial comparing indocyanine green with methylene blue for sentinel lymph node detection in endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2019 Jun;153(3):500-504.
- Persson J, Geppert B, Lönnerfors C, Bollino M, Måsbäck A. Description of a reproducible anatomically based surgical algorithm for detection of pelvic sentinel lymph nodes in endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2017 Oct;147(1):120-125. doi: 10.1016/j.ygyno.2017.07.131. Epub 2017 Jul 24. PMID: 28751118.
- Persson J, Salehi S, Bollino M, Lönnerfors C, Falconer H, Geppert B. Pelvic Sentinel lymph node detection in High-Risk Endometrial Cancer (SHREC-trial)-the final step towards a paradigm shift in surgical staging. Eur J Cancer. 2019 Jul;116:77-85. doi: 10.1016/j.ejca.2019.04.025. Epub 2019 Jun 7. PMID: 31181536.
- Cusimano MC, Vicus D, Pulman K, Maganti M, Bernardini MQ, Bouchard-Fortier G, Laframboise S, May T, Hogen LF, Covens AL, Gien LT, Kupets R, Rouzbahman M, Clarke BA, Mirkovic J, Cesari M, Turashvili G, Zia A, Ene GEV, Ferguson SE. Assessment of Sentinel Lymph Node Biopsy vs Lymphadenectomy for Intermediate- and High-Grade Endometrial Cancer Staging. JAMA Surg. 2021 Feb 1;156(2):157-164. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5060. PMID: 33175109; PMCID: PMC7658802.
- Buda A, Restaino S, Di Martino G, De Ponti E, Monterossi G, Dinoi G, Magni S, Quagliozzi L, Dell'Orto F, Ciccarone F, Lamanna M, Scambia G, Landoni F, Fanfani F. The impact of the type of nodal assessment on prognosis in patients with high-intermediate and high-risk ESMO/ESGO/ESTRO group endometrial cancer. A multicenter Italian study. Eur J Surg Oncol. 2018 Oct;44(10):1562-1567. doi: 10.1016/j.ejso.2018.06.034. Epub 2018 Jul 24. PMID: 30077521.
- Bogani G, Murgia F, Ditto A, Raspagliesi F. Sentinel node mapping vs. lymphadenectomy in endometrial cancer: A systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2019 Jun;153(3):676-683. doi: 10.1016/j.ygyno.2019.03.254. Epub 2019 Apr 2. PMID: 30952370.