Le dépistage du cancer du col dans le futur

Avec le dépistage individuel auquel se soumettent 50-60% des françaises l’incidence et la mortalité ont diminué de 50% entre 1980 et 2012. Mais les chiffres stagnent depuis quelques années.

L’efficacité d’un dépistage dépend de la couverture de la population et de la sensibilité du test utilisé. Dans le futur il faut donc étendre la couverture du dépistage à la totalité de la population  et améliorer la sensibilité du test de dépistage.

  • L’extension de la couverture du dépistage est actée  puisque en juillet 2010 la Haute Autorité de Santé a recommandé la mise en place d’un dépistage organisé du cancer du col mais il ne s’est encore rien passé. Gageons que le 3ème Plan Cancer annoncé  le 18 février par le Président de la République sera suivi d’effet : il prévoit en effet de lutter contre les inégalités d’accès et de recours au dépistage du cancer du col utérin en mettant en place après ceux du cancer du sein et du cancer colorectal un troisième programme de dépistage d’envergure nationale.
     
  • L’amélioration de la sensibilité du test de dépistage fait l’objet d’innombrables publications et la majorité est en faveur de l’utilisation du test HPV. En effet la sensibilité du frottis est imparfaite  et très variable selon les équipes alors que la sensibilité du test HPV  pour la détection des CIN2+ est dans toutes les études voisine de 95%, parfaitement reproductible. L’argument décisif est l’impact sur la prévention des cancers invasifs : une récente publication de Ronco basée sur 4 essais randomisés regroupant 174464 femmes de 20 à 64 ans avec un suivi médian de 6,5 ans (1.214.415 personnes/années) montre que le dépistage par test HPV procure une protection contre le cancer invasif 60-70% supérieure au dépistage cytologique. [1]

Mais sa mise en œuvre n’est  pas simple car le portage HPV est très fréquent dans la population (10-15% en France) ; il est donc obligatoire de recourir à un triage des cas positifs, actuellement par la cytologie. (Mais les modalités de triage vont probablement évoluer : génotypage 16-18, ARNm,E6 E7, marqueurs de méthylation )

 Ceci ne peut se concevoir qu’avec un dépistage bien organisé sous peine d’entraîner une explosion des examens de suivi. [2]

Or malgré les discours convenus, le dépistage du cancer du col ne semble vraiment pas une priorité pour la HAS et le changement n’est pas pour demain. On ne peut attendre sans rien modifier alors que 27% des cancers surviennent chez des femmes se soumettant à un dépistage cytologique [3]

Il faut améliorer sans délai la cytologie:

  • soit en faisant appel à la biologie moléculaire et la récente publication d’Ikenberg a montré que le dual staining (p16-Ki67) avait une sensibilité voisine de l’HPV avec une spécificité identique au frottis [4]. Mais cela augmenterait sensiblement le coût du dépistage.
     
  • soit en modifiant la lecture  de la cytologie par recours à la lecture assistée par ordinateur et Rask conclut à un gain de sensibilité de 30% [5]et c’est même 50% pour Bergeron dans la détection des HGSIL [6]. Cette technique suppose un investissement devenu raisonnable, n’entraine pas de surcoût de fonctionnement et a enfin l’énorme avantage de ne pas modifier les habitudes des femmes et des médecins.

 

Bibliographie :

  1. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, Tunesi S, Snijders PJ, Arbyn M, Kitchener H, Segnan N, Gilham C, Giorgi-Rossi P, Berkhof J, Peto J, Meijer CJ. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet. 2013 ; S0140-6736(13) : 62218-7.
  2. Arbyn M, Ronco G, Anttila A, Meijer CJ, Poljak M, Ogilvie G, Koliopoulos G, Naucler P, Sankaranarayanan R, Peto J. Evidence regarding human papillomavirus testing in secondary prevention   of cervical cancer. Vaccine. 2012 Nov 20;30 Suppl 5:F88-99
  3. Boulanger JC, Fauvet R, Urrutiaguer S, Drean Y, Sevestre H, Ganry O, Bergeron C, Gondry J.
    Cytological history of cases of invasive cervical cancer diagnosed in France in 2006. Gynecol Obstet Fertil. 2007;35(9):764-71.
  4. IkenbergH, Bergeron C, Schmidt D, Griesser H, Alameda F, Angeloni C, Bogers J, Dachez R, Denton K, Hariri J, Keller T, von Knebel Doeberitz M, Neumann HH, Puig-Tintore LM, Sideri M, Rehm S, Ridder R; PALMS Study Group.
    Screening for cervical cancer precursors with p16/Ki-67 dual-stained cytology: results of the PALMS study. J Natl Cancer Inst. 2013;105(20):1550-7.
  5. Rask J, Lynge E, Franzmann M, Hansen B, Hjortebjerg A, Rygaard C, Schledermann D, Wåhlin A, Rebolj M Impact of technology on cytology outcome in cervical cancer screening of young and older women. Int J Cancer. 2013: 10.1002/ijc.28532.
  6. Bergeron C. Dépistage du cancer du col. Communication personnelle

 
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