Article original : Characterization of complex adnexal masses: value of adding perfusion- and diffusion-weighted MR imaging to conventional MR imaging.
Thomassin-Naggara I, Toussaint I, Perrot N, Rouzier R, Cuenod CA, Bazot M, Daraï E. Radiology. 2011 Mar;258(3):793-803.

Cette étude rétrospective, menée sur 87 patientes, a pour but de déterminer la valeur diagnostique des séquences additionnelles en diffusion (DW) et en perfusion (PW) (séquence dynamique lors de l’injection des sels de Gadolinium ou séquence PW) quant à la caractérisation des masses annexielles, immédiatement avant chirurgie.

On entend par séquences conventionnelles, l’imagerie IRM en pondération T2, T1, T1 en suppression des graisses (ou T1 Fat-sat ou T1 FS), et T1 après injection de Gadolinium (séquence tardive après l’injection).

L’analyse IRM des séquences conventionnelles prend en compte les données morphologiques et l’évolution du signal des composants solides des masses annexielles complexes. La sémiologie morphologique en IRM n’est guère différente de la sémiologie échographique.

En faveur de la malignité d’une masse on retient : en cas de masse mixte liquide et solide : des cloisons épaisses, des végétations, un volumineux contingent solide. Une ascite associée ou des implants péritonéaux ont la même signification. Un signal intermédiaire de la portion solide en T2, apprécié par comparaison au signal du myomètre externe, plaide pour une lésion maligne.

Les séquences additionnelles de type diffusion (DW) et perfusion (PW) sont un reflet discriminant de la microvascularisation et des caractéristiques cellulaires, ayant déjà fait leurs preuves dans l’analyse des tumeurs abdominales.

La séquence de diffusion, analysée en b1000, montre la présence ou l’absence au sein de la masse annexielle d’un hypersignal par rapport au signal d’un composant liquidien pur. Un hypersignal est en faveur de la malignité.

La séquence de perfusion permet d’établir une courbe de rehaussement de la portion solide aux temps précoces de l’injection des sels de Gadolinium. On compare ainsi la courbe obtenue à des courbes pré-établies ; un rehaussement modéré, progressif est dit de type 1, un rehaussement au départ modéré, inférieur à celui du myomètre, suivi d’un plateau est dite de type 2 ; un rehaussement initial intense, plus marqué que celui du myomètre définit le type 3. Le rehaussement de type 1 est très évocateur de bénignité. Le rehaussement de type 3 est très évocateur de malignité.

Le protocole de cette étude rétrospective a consisté à analyser séquentiellement  en quatre étapes : les données conventionnelles (T1 - T2 - T1 FS – T1 post-Gadolinium), puis trois semaines plus tard les données conventionnelles et la séquence PW, puis trois semaines plus tard les données conventionnelles et la séquence DW, enfin trois semaines plus tard l’ensemble des données.

Trois opérateurs, ignorants des données échographiques, on été requis. Les endométriomes et les tératomes kystiques ont d’emblée été exclus de l’étude.

La valeur diagnostique des séquences combinées (conventionnelles, PW et DW) a été significativement supérieure à celle des séquences conventionnelles seules pour les masses bénignes ; l’apport des séquences additionnelles PW et DW n’est pas significatif pour les masses malignes. On remarque que les modifications diagnostiques apportées à l’issue des analyses DW et PW ont toutes été exactes.

Au total, la combinaison de l’ensemble des séquences aujourd’hui disponibles a permis de distinguer avec justesse les lésions bénignes des lésions malignes dans 95 % des cas, et ceci au prix d’un allongement très modéré du temps d’examen pour la patiente. Le cout de l’examen reste identique.

L’apport additionnel des séquences DW et PW réduisent ainsi les faux-positifs et éliminent les faux-négatifs. Ces informations sont capitales pour améliorer la stratégie thérapeutique des jeunes femmes désireuses de préserver leur fertilité. Chez les femmes ménopausées le bénéfice de ces progrès diagnostiques consiste bien sûr à éviter l’exérèse inutile des masses annexielles bénignes.

Il apparaît donc aujourd’hui souhaitable dans le cadre de l’harmonisation de nos stratégies diagnostiques que soient réalisées systématiquement dans le cadre du bilan des masses annexielles, outre les séquences conventionnelles, les séquences en diffusion et perfusion.