Faut-il toujours envisager une hystérectomie de cloture après prise en charge d'un AIS

L’adénocarcinome in situ (AIS) du col utérin occupe une place particulière en pathologie cervicale. S’il est plus rare que les lésions intraépithéliales de haut grade (LIEHG) du col utérin, il concerne également principalement des femmes jeunes en âge de procréer. Les signes colposcopiques qui le caractérisent, essentiellement de grosses papilles acidophiles coalescentes, sont malheureusement peu spécifiques, rendant son diagnostic difficile [1]. Il est souvent associé à une LIEHG et est volontiers multifocal, avec la possibilité de lésions haut situées dans le canal cervical, à distance les unes des autres. Ces caractéristiques expliquent le risque important de lésion résiduelle, même après une exérèse chirurgicale en marges saines [2–4]. Elles expliquent aussi pourquoi, une hystérectomie est recommandée dès lors qu’une exérèse en marges saines a été obtenue [5–7].

A la différence de la LIEHG, le statut des marges de résection est l’élément déterminant de la stratégie thérapeutique de l’AIS, impactant directement le risque de lésion résiduelle, de récidive, mais aussi de cancer résiduel méconnu et de cancer ultérieur. Des marges non saines sont associées à un risque de lésion résiduelle de l’ordre de 50 % et de cancer invasif méconnu de 5 % [2–4]. S’il est moindre, ce risque reste respectivement de l’ordre de 20 % et 0,6 % lorsque les marges sont saines [2–4]. C’est sur ces données que les recommandations actuelles ont été établies. Ainsi, la prise en charge initiale d’un AIS repose sur une exérèse chirurgicale réalisée sous colposcopie et complétée par un curetage de l’endocol [5–7]. L’exérèse devra être en marges saines, quitte à devoir la répéter, et sera secondairement complétée par une hystérectomie totale afin de ne pas méconnaître une éventuelle lésion résiduelle [5–7]. Cette recommandation vaut également lorsque l’AIS est découvert fortuitement sur une pièce d’exérèse chirurgicale réalisée initialement pour une simple LIEHG du col utérin. L’objectif reste le même : obtenir des marges saines et s’assurer secondairement de l’absence de lésion résiduelle et/ou de cancer méconnu par une hystérectomie secondaire. L’autre raison qui pousse à indiquer une hystérectomie systématique est la difficulté de la surveillance post-thérapeutique et la crainte de méconnaitre une récidive. La colposcopie, réalisée dans ce contexte, est souvent difficile et ses performances limitées par les remaniements cicatriciels du col utérin. L’exploration de l’épithélium glandulaire est le plus souvent incomplète du fait d’une jonction plus haute, voire impossible en cas de sténose cervicale post thérapeutique. La cytologie a une sensibilité limitée pour les lésions glandulaires et ne permet pas une surveillance optimale [8]. Le test HPV présente de bien meilleures performances, avec en particulier une excellente valeur prédictive négative, aussi bien en dépistage qu’en en suivi post-thérapeutique [8–10]. Il s’est imposé désormais comme le test de référence dans ces indications [11,12]. Ainsi, un test HPV négatif 6 mois après l’exérèse en marges saines permettrait d’assurer le succès thérapeutique et l’absence de lésion résiduelle d’AIS dans près de 95 % des cas [13].

Si l’hystérectomie systématique permet de s’assurer de l’absence de lésion résiduelle cervicale, elle ne permet pas d’éliminer le risque de récidive vaginale ultérieure, y compris de cancer du vagin ; ces patientes devront toutes bénéficier d’un suivi post-thérapeutique adapté. Il est ainsi recommandé de réaliser un premier test HPV à 6 mois puis tous les 3 ans s’il est négatif [11]. Un test HPV positif fera indiquer une colposcopie. Les recommandations actuelles permettent d’éviter une hystérectomie systématique de principe chez une femme jeune souhaitant préserver sa fertilité, ayant reçu une information loyale sur son risque de lésion résiduelle et de récidive ultérieure et acceptant de se soumettre à une surveillance rapprochée [5–7]. Cette surveillance reposera là aussi sur le test HPV, avec un premier test à 6 mois, puis tous les ans tant qu’il reste négatif.

Dans ce contexte, la question de la nécessité d’une hystérectomie secondaire systématique se pose. Si le risque théorique de lésion résiduelle méconnue justifie parfaitement la réalisation d’une hystérectomie systématique, les données actuelles suggèrent que celle-ci ne permettrait pas de diminuer significativement le risque de récidive, y compris de cancer ultérieur par rapport à une simple exérèse en marges saines [14]. Autrement dit, après l’exérèse en marges saines d’un AIS, l’hystérectomie apparaît davantage comme une sécurité théorique que comme un geste dont l’utilité est démontrée, surtout pour les patientes ayant un test HPV négatif persistant.

La question de l’intérêt de l’hystérectomie secondaire se pose tout particulièrement pour les femmes ayant obtenu une ou plusieurs grossesses, plusieurs années après le traitement conservateur initial d’un AIS et dont le test HPV est négatif. Les arguments en faveur de cette stratégie sont essentiellement théoriques : supprimer un organe à risque pour éviter une éventuelle récidive tardive. Mais plusieurs éléments viennent relativiser ce raisonnement. D’abord, les récidives surviennent principalement dans les deux premières années qui suivent l’exérèse initiale ; au-delà, le risque décroît nettement. Leur risque est donc moindre qu’au moment de la chirurgie d’exérèse initiale. Ensuite, l’hystérectomie n’annule pas totalement le risque oncologique et des lésions vaginales de haut grade, voire des cancers invasifs restent possibles, ce qui imposera malgré toute la poursuite d’un suivi post-opératoire régulier et prolongé [11]. Enfin, une hystérectomie n’est pas un geste anodin. Elle expose à une morbidité réelle et a un coût collectif non négligeable. Dans une analyse médico-économique réalisée à partir de données de cohortes ayant modélisé une stratégie comportant une hystérectomie systématique réalisée 5 ans après une exérèse en marges saines d’un AIS, les auteurs ne rapportaient pas de gain démontrable en termes de qualité de vie ajustée sur la survie, alors que les coûts augmentaient nettement [15]. Autrement dit, on exposerait ces femmes à une intervention chirurgicale pour prévenir un risque faible, qui peut être prévenu par un suivi bien conduit, reposant sur le test HPV.

En conclusion, l’hystérectomie est recommandée immédiatement après l’exérèse en marges saines d’un AIS du col utérin afin de prévenir le risque de lésion résiduelle et de cancer méconnu et de simplifier le suivi de ces femmes. Un traitement limité à une exérèse en marges saines, associé à un suivi rapproché, est une option acceptable pour les femmes jeunes dont le projet parental n’est pas abouti, à condition que la patiente ait reçu une information claire sur le caractère optionnel de cette prise en charge, le risque, même faible, de cancer méconnu et la contrainte d’un suivi strict et régulier par test HPV à 6 mois puis tous les ans. Pour ces femmes, l’indication d’une hystérectomie secondaire une fois le projet parental achevé, plusieurs années après le traitement initial en marges saines, est plus théorique que formelle, surtout si les tests HPV sont négatifs de façon répétée. La bonne attitude repose sur une information complète et loyale de ces femmes, en particulier sur les risques auxquels elles sont exposées et les enjeux de leur prise en charge et de leur surveillance.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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