Dépassement de terme : attendre ou agir ?

L’article de S. OSMUNDSON et all. (Université de Chicago – USA) analyse les résultats d’accouchement chez des nullipares en terme dépassé ayant, soit un déclenchement de travail (n = 102), soit une surveillance (n = 102), entre 2006 et 2008.

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 204 patientes présentant au terme de

41 semaines d’aménorrhée (sa) un col « non déclenchable », avec un score modifié de Bishop inférieur à 5, sans autre pathologie associée.

Les critères d’inclusion retenus étaient :

  • nulliparité,
  • terme de grossesse 39 semaines révolues,
  • présentation céphalique avec un examen clinique du col préalable,
  • score modifié de Bishop inférieur à 5.

Parmi les patientes inclues dans le groupe « surveillance post-terme », les auteurs ont identifié les femmes ayant un travail spontané suivi d’un accouchement par voie naturelle, celles ayant dû avoir un déclenchement de travail pour des raisons obstétricales (oligo-amnios, pré-éclampsie, anomalie du rythme cardiaque fœtal…) ou une césarienne programmée pour des raisons materno-fœtales.

Résultats :

  • la survenue de l’accouchement était différente de façon significative entre le groupe « surveillance post-terme » (41 sa 4x7 jours) et le groupe « déclenchement de travail » (41 sa) ;
  • aucune césarienne en cours de travail n’a été réalisée dans le groupe « surveillance post-terme » ;
  • la durée de travail était plus longue dans le groupe de femmes déclenchées (16,9 heures) que dans le groupe « surveillance post-terme » (12,7 heures). 87 patientes ayant eu un déclenchement ont eu une durée de travail supérieure à 12 heures, seulement 51 dans le groupe contrôle ;
  • les taux de césarienne étaient de 34,3 % dans le groupe surveillance, et de 43,1 % dans le groupe ayant eu un déclenchement de travail, sans différence significative ;
  • les autres critères étudiés, à savoir complications d’accouchement par les voies naturelles, chorio-amniotite, hémorragie du post-partum ou état néonatal (pH < 7, score d’Apgar < 7, admission en service néonatal…) étaient identiques dans le deux groupes.

Les auteurs concluent que chez les patientes nullipares présentant un dépassement de terme, la politique de déclenchement de travail a pour effet une augmentation de l’utilisation des salles de travail (près de 30 %), des ressources humaines et des coûts inhérents (près de 25 %), sans bénéfice maternel ou fœtal notable.

Cette conclusion d’ordre « économique » est importante, mais nous pouvons aussi en tirer un « message » médical : sous réserve de surveillance du monitoring fœtal quotidien, de la survenue d’anomalies du Doppler ou d’une pathologie maternelle, la surveillance « armée » et la patience au-delà de 41 sa permettent dans la majorité des cas d’éviter un déclenchement de travail dans des conditions défavorables.

Sarah OSMUNDSON et all. – Obstetrics and Gynecology Vol. 117, n°3 mars 2011 « Elective induction compared with expectant in nulliparous women and unfavorable cervix »

 
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