C’est un sujet qui fait beaucoup parler en ce moment, notamment depuis des présentations à San Antonio 2010 qui suggéraient l’absence de surcroît de rechute tumorale en cas de ganglion sentinelle (GS) envahi par des micrométastases.
Des résultats plus précis de l’essai princeps NSABP-B32 ont été publiés dans un numéro récent du NEJM. Dans cet essai, 5611 patientes avec cancer du sein localisé cliniquement N- ont été randomisées entre GS + curage axillaire ou GS seul. Chez 3989 patientes, le GS était initialement négatif et le matériel a pu être revu chez 3987 patientes. Des métastases occultes ont pu être détectées chez 15.9% des patientes : 11.1 % avec cellules tumorales isolées (<=0.2 mm) ; 4.4 % avec micrométastases (0.2-2.0 mm) et 0.4% avec macrométastases (> 2.0 mm). Les tests de survie multivariés ont retrouvé une réduction significative de la survie globale (HR=1.4, IC95%=1.05-1.86, p=0.03), de la survie sans récidive (HR=1.31, IC95%=1.07-1.60, p=0.04) et de la survie sans métastase à distance (HR=1.3, IC95%=1.02-1.66, p=0.04) en cas de métastase occulte. Les survies globales à 5 ans étaient de 95.8% vs 94.6%. Les analyses en sous-groupe montrent que l’existence de cellules tumorales isolées (HR=1.27, IC95%=1.04-1.54) est moins préjudiciable que l’existence de micro ou macro-métastases (HR=1.60, IC95%=1.32-1.96) sur la survie globale. Les mêmes tendances sont retrouvées pour la DFS, la DDFS et la mortalité spécifique par cancer du sein. En ce qui concerne le site de rechute, l’augmentation concernait les rechutes locales (1.1 vs 0.4%) comme les rechutes à distance (3.7 vs 2.9%) en cas de métastase occulte.
Au total, les auteurs concluent que l’existence de métastases occultes représente un facteur de risque de rechute indépendant d’autant plus élevé que la taille des métastases augmente. Les différences en survie globale ou en DFS à 5 ans sont faibles mais significatives (1.2% et 2.3%). Si on sépare les différences de survie globale à 5 ans selon la taille de la tumeur, voici ce qu’on obtient : 0.6% en cas de cellules tumorales isolées et 2.4% en cas de micro ou macro-métastases. Ils en concluent qu’il n’y a plus lieu de rechercher les cellules tumorales isolées dans les ganglions sentinelles. De plus, l’existence de micrométastases est associée à une augmentation faible du risque de rechute.
Le taux de rechute locale axillaire est il le bon objectif lorsque l’on fait un curage axillaire, ou s’agit il également d’ôter un réservoir métastatique ?
