Le dépistage du cancer du col de l'utérus par l'analyse des cellules du col et/ou la réalisation du test HPV-HR, au cours d'un frottis, est, avec la vaccination contre le papillomavirus, le meilleur moyen de lutter contre ce cancer.
Le programme national de dépistage a pour objectifs de réduire le nombre de cancers du col de l’utérus et la mortalité liée à ce cancer, d’améliorer l’information ainsi que la qualité de suivi ou des soins (1).
Les modalités de dépistage et de suivi du cancer du col de l'utérus sont basées sur les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et de l'Institut National du Cancer (INCa). La population cible inclut les femmes immunocompétentes âgées de 25 à 65 ans n'ayant pas subi d'hystérectomie totale, qu'elles soient vaccinées ou non contre le HPV (2).
1- DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS PAR TRANCHES D'ÂGE
PATIENTES DE MOINS DE 25 ANS
Le dépistage du cancer du col de l'utérus n'est pas recommandé chez les femmes de moins de 25 ans dans le cadre du programme.
Cependant, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande une adaptation de la stratégie de dépistage aux spécificités locales de la Guyane et de Mayotte.
Elle précise également pour ces territoires que l’âge auquel il parait le plus opportun de débuter le dépistage devrait être évalué au regard des spécificités épidémiologiques et d’accès d’une partie de la population aux soins et à la prévention.
Un démarrage anticipé du dépistage peut être discuté si des circonstances font évoquer un risque majoré de cancer du col de l’utérus : partenaires multiples, infection sexuellement transmissible chronique, infection par le VIH, etc… (1).
PATIENTES ENTRE 25 ANS et 30 ANS
La Haute Autorité de Santé (HAS) a rappelé les éléments justifiant le début du dépistage du cancer du col de l’utérus à 25 ans.
En effet, l’infection à papillomavirus humain (HPV) est fréquente chez les jeunes femmes mais elle est passagère dans la plupart des cas (90 % des infections détectées sont éliminées naturellement dans les deux ans).
Seul un petit pourcentage de la totalité des infections à HPV (notamment les HPV 16 et 18) est susceptible d’évoluer vers un cancer invasif.
Le cancer du col de l’utérus se développe lentement : il lui faut habituellement entre 10 et 20 ans pour progresser d’un stade précancéreux au stade de cancer invasif (1).
Ainsi, entre 25 et 30 ans, le dépistage du cancer du col de l’utérus (CCU) reste fondé sur la réalisation de deux examens cytologiques à un an d’intervalle, puis 3 ans après si le résultat des deux premiers est normal.
L’examen cytologique en milieu liquide est recommandé : le prélèvement en milieu liquide permet la réalisation d’un test HPV sur le même prélèvement (test réflexe), et évite, en cas de cytologie anormale, une re-convocation de la femme pour effectuer un second prélèvement, alors qu’un prélèvement avec étalement sur lame la rendrait nécessaire (1).
PATIENTES ENTRE 30 ANS et 65 ANS
Les modalités de dépistage du CCU pour les femmes âgées de 30 à 65 ans a évolué.
À partir de 30 ans, la HAS recommande que le test HPV remplace l’examen cytologique en dépistage primaire du CCU.
Le test HPV chez les femmes à partir de 30 ans, sera réalisé 3 ans après le dernier examen cytologique dont le résultat était normal, puis tous les 5 ans si résultat négatif.
Le rythme entre deux dépistages par test HPV est de 5 ans, dès lors que le résultat du test est négatif.
L’auto-prélèvement vaginal (APV) est une alternative au prélèvement cervical par un professionnel de santé pour la réalisation d’un test HPV pour certaines femmes.
L’APV doit être proposé, à partir de 30 ans, aux femmes non dépistées ou insuffisamment dépistées. Il permet de faciliter le dépistage des femmes qui ne se font jamais dépistées ou qui ne se font pas dépister selon le rythme recommandé (1).
PATIENTES DE PLUS DE 65 ANS
L’arrêt du dépistage à 65 ans est motivé par deux raisons :
- une forte diminution du risque de développer un cancer du col utérin après 65 ans ;
- une balance bénéfice/risque du dépistage devenant défavorable.
Cette sortie du dépistage est conditionnée au fait que les deux tests de dépistage précédents aient été normaux/négatifs.
Un test de dépistage pourra être proposé à une femme de plus de 65 ans dans le cas où la patiente a effectué des examens cytologiques dans le cadre de son dépistage en cas :
- d’impossibilité de vérifier si les deux derniers dépistages réalisés étaient normaux,
- d’absence de suivi gynécologique régulier et si aucun prélèvement n’a été identifié dans les trois années ayant précédé l’âge de sortie du dépistage (1).
CAS PARTICULIER PENDANT LA GROSSESSE
La grossesse constitue un moment opportun pour parler du dépistage du cancer du col de l’utérus aux femmes.
La HAS recommande au professionnel réalisant le suivi de grossesse de proposer aux femmes enceintes la réalisation d’un dépistage lors du premier examen prénatal, au premier trimestre (avant 16 semaines d'aménorrhée), ou à défaut lors de la consultation post-natale, si celui-ci n’a pas été réalisé dans les intervalles recommandés (1).
• PATIENTES ENCEINTES DE MOINS DE 30 ANS
Pour les femmes enceintes de moins de 30 ans, les conduites à tenir après une cytologie anormale en dépistage primaire sont les suivantes :
- devant une anomalie ASC-US ou LSIL : il est possible de réaliser un nouveau contrôle cytologique ou virologique (test HPV) dans les 2 à 3 mois après l’accouchement,
- devant une anomalie ASC-H, AGC ou HSIL : il est nécessaire d’adresser la patiente en vue d’une colposcopie immédiate.
• PATIENTES ENCEINTES DE 30 ANS ET PLUS
Pour les femmes enceintes de 30 ans et plus, les conduites à tenir après un test HPV positif de dépistage primaire suivi d’une cytologie réflexe anormale feront l’objet d’une attitude similaire :
- contrôle en post-partum pour les anomalies mineures (ASCUS & LSIL),
- colposcopie rapide pour les anomalies cytologiques (HSIL/ AGC/ ASC-H) (1).
AUTRES CAS PARTICULIERS
- les femmes immunodéprimées (infectées par le VIH, sous traitement immunosuppresseur, greffées ou ayant une immunodépression constitutionnelle),
- les femmes exposées au diéthylstilbestrol (deuxième génération),
- les femmes présentant des symptômes ou ayant été traitées pour des lésions.
Ces femmes, dans les situations précédentes, présentent un risque majoré de cancer du col de l’utérus et nécessitent un suivi particulier par un professionnel spécialiste (gynécologue, médecin généraliste).
Le dépistage du cancer du col de l'utérus n'est pas recommandé dans les situations suivantes :
- femmes ayant des signes fonctionnels ou cliniques faisant suspecter un cancer du col de l'utérus (elles relèvent d'un examen immédiat à visée diagnostique) ;
- femmes ayant eu un traitement conservateur pour une lésion précancéreuse ou cancéreuse du col de l'utérus (cryothérapie, vaporisation laser, conisation au bistouri à froid ou au laser, résection à l'anse diathermique …).
Ces situations relèvent d'un suivi spécifique. La reprise du dépistage doit être évaluée par le gynécologue ou le médecin généraliste (3).
APRÈS UNE HYSTÉRECTOMIE ?
Les femmes ayant subi une ablation du col de l'utérus (du fait d'un antécédent gynécologique ayant nécessité une hystérectomie totale) ne sont pas concernées par le dépistage du cancer du col de l’utérus, mais font l'objet d'un suivi spécifique avec un gynécologue, ou médecin généraliste (3).
RISQUES DE DÉPISTAGES TROP FRÉQUENTS
En effet, si le test en lui-même n’a pas plus d’effets indésirables directs qu’un examen clinique gynécologique, un dépistage trop fréquent entraîne un risque de surdiagnostic, avec pour conséquences des investigations et traitements inutiles de lésions qui auraient régressé spontanément.
Le surdiagnostic de ces anomalies peut induire des interventions inutiles avec, pour les femmes les plus jeunes, un retentissement possible sur le déroulement des grossesses à venir. C’est pourquoi il est important de respecter le rythme du dépistage recommandé en fonction de l’âge qui, par ailleurs, ne remet pas en cause le bien-fondé d’un examen clinique gynécologique régulier (4).
RÉSULTATS DU PRÉLÈVEMENT
• RÉSULTAT NÉGATIF
Quand les résultats sont négatifs ou ne présentent aucune anomalie, et en l'absence de symptômes, il est recommandé d’informer la patiente de la date de son prochain dépistage selon la recommandation adaptée à sa tranche d’âge.
• RÉSULTAT ANORMAL ET/OU POSITIF
En cas de prélèvement anormal et/ou positif, le prescripteur doit contacter les patientes concernées dans les plus brefs délais. Il devra expliquer à la patiente la signification du résultat et lui proposer une démarche de prise en charge et de suivi.
Pour les femmes âgées de 30 à 65 ans, auxquelles un test HPV a été proposé en dépistage primaire du CCU, une stratégie de triage en deux temps est recommandée. Après un test HPV positif, un examen cytologique réflexe doit être réalisé.
- Si le résultat de la cytologie est ASC-US ou anomalies plus sévères, la femme doit être rappelée pour colposcopie. Dans ce cas la sage-femme orientera la patiente vers un gynécologue ou médecin généraliste.
- Si le résultat de la cytologie est négatif, un test HPV est réalisé un an plus tard. Si ce test HPV de triage, est alors positif, une colposcopie doit être faite. Dans ce cas, la sage-femme orientera la patiente vers un gynécologue ou médecin généraliste.
- Si ce test HPV de triage est négatif, un nouveau test de dépistage par test HPV doit être proposé 5 ans plus tard (4).
PRISE EN CHARGE
Le programme de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus prévoit un courrier d’invitation adressé par leur CPAM aux femmes n’ayant pas réalisé de dépistage dans les intervalles recommandés. Un courrier de relance leur est envoyé 12 mois après l'envoi de la première invitation, si elles n'ont pas encore réalisé de dépistage.
Dans le cadre de ce programme, l’analyse de l'examen cytologique et du test HPV réalisés lors du frottis de dépistage est prise en charge à 100 % par l'Assurance Maladie. Depuis janvier 2024, pour bénéficier de cette prise en charge à 100 %, il faut que la femme ait reçu le courrier d’invitation sur son compte AMELI (conservée pendant 6 mois puis supprimée automatiquement) ou par voie postale.
Sinon, le prélèvement cervico-utérin est pris en charge à 70 % sur la base du tarif conventionnel par l’Assurance Maladie. Le montant restant est généralement remboursé par les mutuelles (complémentaires santé) (5).
2- LA VACCINATION CONTRE LES PAPILLOMAVIRUS
La stratégie de prévention des cancers liés à l’HPV repose sur le dépistage de toutes les femmes de 25 à 65 ans, mais également sur la vaccination. La couverture vaccinale en France est insuffisante (< 30%) au regard des objectifs du plan cancer 2014-2019 qui sont de 60 %. (source)
La HAS recommande la vaccination HPV :
- chez les filles de 11 à 14 ans révolus, selon un schéma à 2 doses (M0, M6). Un rattrapage possible pour toutes les adolescentes et jeunes adultes de 15 à 19 ans révolus selon un schéma à 3 doses (M0, M2, M6) (6).
- chez les garçons de 11 à 14 ans révolus, selon un schéma à 2 doses (M0, M6). Un rattrapage possible pour tous les adolescents et jeunes adultes de 15 à 19 ans révolus selon un schéma à 3 doses (M0, M2, M6).
Chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, un rattrapage est possible jusqu’à 26 ans révolus, selon un schéma à 3 doses (M0, M2, M6) (6).
Les trois vaccins utilisables sont :
- Cervarix® : un vaccin bivalent (qui protège contre les virus de types 16,18),
- Gardasil® : un vaccin quadrivalent (qui protège contre les virus de types 6,11,16,18),
- Gardasil 9® : un vaccin nonavalent (qui protège contre les virus de type 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58).
Le Haut Conseil de la santé publique recommande que toute nouvelle vaccination soit initiée avec le vaccin nonavalent Gardasil 9®.
Les vaccins ne sont pas interchangeables et toute vaccination initiée avec l'un d'eux doit être achevée avec le même vaccin. (8)
Le vaccin contre l’infection à HPV est pris en charge par l’assurance maladie à 65 % (voire 100% dans certains centres de vaccination). Les organismes complémentaires interviennent habituellement pour compléter le remboursement (9).
En tant que professionnels de santé assurant un suivi gynécologique, nous jouons un rôle fondamental pour informer et sensibiliser les femmes sur l’importance du dépistage du cancer du col de l’utérus et de la vaccination.
Références
1- https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-…;
2- https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/cancers/can…
3- https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-…
4- https://www.has-sante.fr/jcms/c_2806160/fr/evaluation-de-la-recherche-d…
5- https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/cancer-col-uterus/depistage-or…
6- https://www.has-sante.fr/jcms/p_3192618/fr/depistage-du-cancer-du-col-d…
7- https://www.has-sante.fr/jcms/p_3116022/fr/recommandation-sur-l-elargis…
8- https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/cancer-col-uterus/prevention-c…
9- https://www.gyneco-online.com/sage-femme/prevention-du-cancer-du-col-de…