En ce début d’année il ne se passe pas de jours sans que les gynécologues Obstétriciens ne fassent la « une  «  des journaux et l’ouverture du 20H ! La pilule qu’ils prescrivent à tord et à travers tue , ils prescrivent des pilules qui n’en sont pas (Diane 35) , ils utilisent  des médicaments chez la femme enceinte qui n‘ont pas l’ AMM( Cytotec) , ils refusent à la maternité une femme enceinte qui perd son bébé , ils indiquent aux femmes qui souhaite un don d’ovocyte une clinique en Espagne et doivent donc être punis ( 75000  € d’amende et  5 ans de prison) . La presse voit une  collusion entre les laboratoires pharmaceutiques et les  gynécos leaders d’opinion  qui sont donc tous vendus .Un nouveau scandale Médiator on vous dit !! Un certain nombre de décisions sont prises en urgence par l’Agence Nationale de Sécurité  du Médicament , le ministère de la santé sans que l’on demande le moindre avis aux Gynécologues . Mieux encore deux excellents confrères  de l’unité d’hypertension de l’hôpital G. Pompidou proposent aux patientes un site en ligne « Automesure.com « afin qu’elles puissent  remplir un questionnaire portant sur les divers facteurs de risques  de thrombose et d’embolie qu’elles pourront imprimer pour le remettre à leur médecin   ! A croire que les Gynécologues  ne sont pas capables d’interroger leur patientes ,  sont ils même médecins !! Voilà une ambiance qui va  encourager les vocations dans une discipline   dont tout le monde dit qu’il en manque !!

Il est facile de crier haro sur le Gynéco ce pelé ce galeux d’ou venait tout le mal !! Certes comme le baudet de la fable il a pu faire  des erreurs  de prescription  mais   les  gynéco sont ils tous  coupables ?

Ne faut il pas rendre hommage à ces praticiens qui 24/24  et 365 jours par an prennent en charge les femmes  pour les accouchements et la pathologie  gynécologiques avec  des résultats tout a fait honorables par rapport aux autres pays développés .

Faut il leur reprocher de prescrire une  contraception orale  qui protégeant les femmes des complications de la grossesse et  a donc sauvé beaucoup plus de femmes qu’elle n’en a tué  .Malgré des soins de qualité la grossesse tue 80 femmes par an en France  et comporte des accidents thrombo emboliques 8 fois supérieurs à ceux de la pilule . Va t on interdire les grossesses  au nom du principe de précaution  ou reconnaître avec le  Royal Collége of General practionners que l’utilisation de la contraception orale réduit la mortalité des femmes de 52/ 100 000 femmes par an ¹

Pourquoi ne dis ton pas que la contraception orale a  aussi poussé les femmes a voir un médecin tous les ans  pour son renouvellement permettant par cet examen annuel une médecine préventive et une quasi disparition des cancers du col utérin alors que les pouvoirs publics n’ont  jamais organisé son dépistage malgré nos demandes depuis plus de 20 ans .

Et puis les gynécologues ne sont pas seuls a avoir des  responsabilités :

L’Agence Européenne du Médicament   a autorisé les contraceptifs de 3 ème et 4 ème générations qui sont largement prescrits hors hexagone sans faire de scandales sanitaires .Le 11 Janvier cet organisme indiquait qu’il n’existait «  aucune preuve pouvant mener a un changement  du niveau de sécurité  des contraceptifs oraux  disponibles sur la marché actuellement .
L’HAS , et L’AFFAPS dans leur recommandations  concernant la contraception écrivent «  toutes les générations de pilules oestroprgestatives sont associées à une augmentation du risque thrombo-embolique .Le plus grand danger en prescrivant une contraception oestroprogestative qu’elle soit de 2 ème ou troisième génération est d’ignorer la présence facteurs de risques  cardiovasculaires pour lesquelles elle est contre indiquée «  ²Il n’est pas dit  dans ce document qu’il faut donner en première intention des OP de 1ere ou Deuxième génération .

L’ ANSM ne dit pas que l’association tabac est pilule  ou obésité et pilule favorisent les accidents thromboemboliques veineux  ou artériels alors 25% des jeunes femmes qui prennent la pilule fument  ou  sont en surpoids  .

L’INPES[1] chargé  de l’information en santé du public  ne parle pas du choix  de tel ou tel type de  génération de pilules mais ne parle que des pilules remboursées ou non . ³

La CNAM rembourse certaines pilules de 3 ème génération  mais pas le Désogestrel ( Cérazette®)  qui est sans danger thrombo embolique !

Quand à Diane 35 certes ce médicament  n’ a pas l’ AMM « contraception » mais pourquoi l’ AFSSAPS et l’ HAS réunis conseillent  au laboratoire  demander  l’ AMM  et entendant  de prescrire en cas d’acnée  du Tricilest ou triafémi  qui ont la double AMM mais contiennent un progestatif de 3 ème génération tout aussi thrombogène que l’acétate de cyprotérone le Norgestimate ² ! Personne ne dit rien des danger bien réel  du Roaccutane pour traiter l’acnée  chez la femme jeune utilisé à la place d’un ostroprogestatif .

Pour ce qui concerne les traitement hors AMM les gynécologues obstétriciens sont mal partis tant les firmes hésitent à demander l’ AMM chez la femme enceinte pour des raisons de réelle difficulté  à monter des études  ou pour raisons financières ou encore moins avouables d’image de marque . Quel intérêt pour le laboratoire de demander l’ AMM pour la nifédipine (Adalate) , ou  Nicardipine (Loxen ) utilisés dans les menaces d’accouchement prématuré .  Quelle mauvaise image pour le laboratoire Pfizer de demander l’AMM pour le misoprostol (cytotec®)  pour les IVG voire les fausses couches spontanées . Crois t on que le laboratoire Sanofi Adventis va demander l’ AMM pour l’utilisation du methotrexate  dans les GEU ?

Avoir l’ AMM  n’empêche pas d’avoir des complications comme le Salbumol  qui a l’AMM pour les menace d’accouchement prématuré  alors que ce produit n’est pas recommandé en raison du risque d’OAP supérieur aux inhibiteurs calciques qui ne l’ont pas .

Enfin n‘oublions pas que lorsque nous demandons des recommandations sur les prothèses de renfort vaginal  qui sont posées à 2000 femmes par an  ,l’ HAS refuse de s’en charger alors que  l’acte n’existe pas  à  la nomenclature  et les prothèses ne sont inscrites  sur la liste des matériels  implantables (LPPR : Liste des produits et prestations  remboursables ) validées par la CNEDIMTS[2] de cette même HAS.

On pourrait prolonger longtemps la liste de ces incohérences …..

Les gynécologues obstétriciens  sans s’exonérer de  leurs responsabilités médicales demandent simplement :

- aux autorités Européennes et nationale de se coordonner  pour donner des avis concordants valables pour toute l’ Union Européenne  étant donné la libre circulation des patientes qui ne comprennent pas que ce qui est permis dans un pays ne le soit pas dans un autre  et inversement .

- à  la direction générale de la santé de coordonner les différentes agences de santé ( HAS, ANSM, ABM, INCa, INVS,INPES , AFSSA[3], AFSSET[4]….) pour donner aux usagers des messages clairs  qui intègrent les mesures  d’hygiène , de prévention  sans isoler  l’usage des médicaments  du  contexte  clinique  .

- Qu’on définisse les problèmes d’utilisation des médicaments en Gynécologie obstétrique  qui n’ont pas ou n‘auront jamais l’ AMM si les laboratoires ne veulent pas le demander . Ce serait une erreur de dire que la prescription hors AMM est systématiquement fautive la prescription médicale étant forcément individuelle  et nécessairement  parfois hors AMM dans l’intérêt du malade .

- Qu’on ne décourage pas les cliniciens de réfléchir à des innovations  et de monter des études dans le but de faire progresser la qualité des soins .

- Que les décisions  qui frappent notre discipline  ne soient pas prises par des médecins  de santé publique ,  des économistes de la santé , des pharmaciens  qui n’ont jamais eu de malades devant eux  sans   demander l’avis des cliniciens  qui ne sont pas tous pourris et ont une expérience  de terrain à  apprendre en compte .

Irons nous vers une médecine dont les directives seront données par des experts   des statistiques et des méta-analyses  qui n’ont jamais vu ou opéré un malade ce serait  ce serait à  nôtre avis une erreur grave comme nous l’avons pour l’accouchements du siège après l’étude Hannah⁴. Ces experts  sont certes sans conflit d’intérêt  mais ne sont ils pas aussi  quelque part  sans intérêt car sans expérience clinique ?

Références .

• Hannaford PC, Iversen L, Macfarlane TV, Elliott AM, Angus V, Lee AJ. Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study. BMJ 2010;340:c927.
• ANAES. Stratégie de choix des méthodes contraceptives chez la femme Recommandations pour la pratiques clinique . 2004.
• ANSM. Risque thromboembolique veineux attribuable aux contraceptifs oraux combinés (COC) et évolution de leur utilisation : résultats des études de l’ANSM 2013:http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Risque-thromboembolique-veineux-attribuable-aux-contraceptifs-oraux-combines-COC-et-evolution-de-leur-utilisation-resultats-des-etudes-de-l-ANSM-Communique.
• Hannah M, hannah  W, SH. Planned caesarean section versus vaginal birth for breech presentation at term : a randomised  multicentric trial Lancet 2000;356:1375-1383.