Assistance Médicale à la Procréation : Quel choix chez les patientes âgées de 40 ans et plus ?

Les indications de l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) chez les femmes âgées de 40 ans et plus restent encore difficiles à justifier et controversées, et ce pour deux raisons :

  1. les études rapportent les résultats d’une méthode bien spécifique d’AMP, insémination intra-utérine (IIU), fécondation in vitro avec ICSI (FIV-ICSI), don d’ovocyte, et les résultats sont publiés par tentative et non par patiente.
     
  2. peu d’études randomisées ont été exploitables à ce jour du fait de la grande hétérogénéité des populations traitées et des options thérapeutiques.

 

Cette étude prospective menée dans le Centre UZB de BRUXELLES, par l’équipe de M. DE BRUCKER, H. TOURNAYE et M. CAMUS et Coll. entre janvier 2004 et décembre 2006, concerne 909 patientes âgées de 40 ans et plus, consultant pour infertilité.

Au moins 2 consultations ont été requises :

  • l’une pour expliquer les modalités et résultats des différents types de traitement proposés (IIU, FIV-ICSI, don d’ovocyte) et compléter le bilan médical incluant un bilan clinique et hormonal (index de masse corporelle, taux de FSH au 3e jour du cycle…) et décompte de follicules pré-antraux (FPA) par échographie pelvienne.
     
  • l’autre pour proposer l’option choisie par l’équipe médicale référente dans chaque dossier du couple.

La plupart des couples optèrent pour le traitement de FIV-ICSI, souvent du fait de la politique restrictive de remboursement des frais après 43 ans, existant en Belgique.

Le critère de succès était défini par l’accouchement d’un enfant vivant après
22 semaines d’aménorrhées.

Résultat :

Sur les 909 patientes, après refus de celles découragées par les perspectives de résultats faibles, ou par des raisons financières :

  • 585 patientes ont accepté un traitement, 11 ont présenté dans l’intervalle une grossesse spontanée.
     
  • 111 patientes (19 % des cas) ont été traitées par IIU avec induction d’ovulation ; 63 patientes ont bénéficié d’une moyenne de 4,3 cycles d’IIU avec 5 accouchements, soit un taux cumulé d’accouchement par patiente de 7,9 %.

48 autres patientes ont été dirigées vers la FIV-ICSI après échec des inséminations avec sperme de conjoint.

  • 431 patientes ont été traitées d’emblée par FIV-ICSI avec un nombre moyen d’embryons transférés de 3 (exceptionnellement 4) ; 26,1 % des patientes n’ont pas bénéficié d’un transfert embryonnaire.

Le taux cumulé d’accouchement était de 16,7 %.

  • 35 patientes ont opté d’emblée pour le don d’ovocyte, 8 autres patientes ont choisi le don après échec de la FIV-ICSI : le taux cumulé d’accouchements dans ce groupe était de 46,5 %.

Le nombre moyen de cycles de traitement pour ce groupe était de 1,26 avec un âge moyen des donneuses de 31,3 ans.

La majorité de grossesses est survenue dans les premiers cycles de traitement.

CONCLUSION

Les auteurs n’ont pas imposé à ces couples un « arbre décisionnel » et ils ne concluent pas qu’il existe une technique meilleure qu’une autre pour la prise en charge de ces patientes âgées de 40 ans et plus.

Un large choix est laissé aux couples.

  • Parmi les patientes qui consultent, 2/3 ont poursuivi leur demande d’AMP, 1% ont accouché spontanément.

Les couples peuvent espérer un taux cumulé de grossesses d’environ 7 % par insémination et sperme de conjoint, 16 % par FIV-ICSI.

Une information est également donnée sur les complications de grossesse, majorées après 40 ans (15 % d’hypertension artérielle, risque plus élevé de prématurité et de placenta prævia).

  • A partir des données d’une autre étude sur le don de sperme qui comparait l’efficacité de 6 cycles d’insémination avec sperme de donneur par rapport à un cycle d’ICSI avec sperme de donneur, les auteurs favorisent le choix de la FIV-ICSI par rapport à l’insémination avec sperme de donneur chez les femmes âgée de 40 ans et plus.

 

Assisted reproduction counseling in women aged 40 and above : a cohort study – Michaël De BRUCKER et Coll. – Journal of Assisted Reproduction and Genetics 2013.

 
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