Dans le cadre de l’exploration d’un couple présentant des difficultés à concevoir, l’évaluation de la fertilité masculine ne doit pas négligée puisque l’homme est impliqué dans environ 40% des cas. La varicocèle est la cause curable la plus fréquente d’hypofertilité masculine : il est donc primordial que le gynécologue pense à cette pathologie et oriente, lorsque cela est nécessaire, vers un traitement afin d’optimiser les chances de conception aussi bien naturellement que par assistance médicale.
La varicocèle est une varice péri-testiculaire, c’est-à-dire une dilatation des veines du plexus pampiniforme qui se trouve autour du testicule. Il s’agit d’une pathologie fréquente, puisqu’environ 10% des hommes sont concernés. Si l’on s’intéresse aux hommes explorés pour hypofertilité, la prévalence monte jusqu’à 40% environ ! Elle atteint même 60% pour les hommes souffrant d’une hypofertilité secondaire, suggérant une capacité de la varicocèle à dégrader le sperme en avançant dans la vie. Elle est plus fréquente du côté gauche pour des raisons anatomiques, cependant les formes bilatérales sont loin d’être rares.
Varicocèle et hypofertilité
Bien qu’une grande partie des varicocèles n’entraîne pas de conséquence clinique, elles peuvent être responsables d’une baisse de la fertilité. Le mécanisme, incomplètement élucidé, semble reposer sur une augmentation de la température du testicule liée à la congestion veineuse, et une augmentation de la concentration de radicaux libres qui vont majorer le stress oxydatif. Ainsi, il existe une association ente présence de varicocèle et diminution de la concentration en spermatozoïdes, diminution de la vitalité des spermatozoïdes, diminution de la mobilité des spermatozoïdes, augmentation des formes atypiques de spermatozoïdes, et augmentation de la fragmentation de l’ADN.
Comment faire le diagnostic de la varicocèle ?
L’examen clinique réalisé par un andrologue expérimenté est le gold standard pour détecter une varicocèle. L’examen des bourses se fait sur un patient couché et debout, sans et avec manœuvre de Valsalva. Il permet de classer la varicocèle en 3 grades cliniques :
- Grade I : palpable uniquement lors de la manœuvre de Valsalva
- Grade II : palpable au repos
- Grade III : Visible à l’œil nu
L’échographie Doppler vient compléter l’examen clinique, afin de confirmer et grader la varicocèle, qui se caractérise en imagerie par un reflux veineux d’au moins 2 secondes lors d’une manœuvre de Valsalva, et une dilatation veineuse du plexus pampiniforme d’au moins 2,5 mm - 3 mm. Elle se pratique également avec un patient en position allongée puis debout. Plusieurs classifications existent, la plus couramment utilisée étant celle de Sarteschi :
- Grade I : pas de dilatation des veines intrascrotales, mais reflux au niveau du cordon lors d’une manœuvre de Valsalva
- Grade II : dilatation veineuse et reflux au niveau du pôle supérieur du testicule lors d’une manœuvre de Valsalva
- Grade III : dilatation veineuse et reflux au niveau du pôle inférieur du testicule, uniquement en position debout lors d’une manœuvre de Valsalva
- Grade IV : dilatation veineuse et reflux au niveau du pôle inférieur du testicule en position couchée majorée lors d’une manœuvre de Valsalva
- Grade V : dilatation veineuse et reflux permanent
Dans cette classification, les varicocèles de grade I et II correspondent à des varicocèles infra-cliniques, relevant d’avantage d’une variation de la normale que d’une réelle pathologie.
Tout comme l’examen clinique, il est important que l’échographie Doppler soit réalisée par un médecin disposant d’une expertise en imagerie de la fertilité masculine, l’étude Doppler (en particulier en position debout) n’étant parfois pas réalisée par les opérateurs moins sensibilisés à cette pathologie.
Attention : lorsque l’on parle de grade, il faut préciser la classification utilisée, car les classifications ne sont pas équivalentes, et sont incomplètement corrélées !
Traitement de la varicocèle : quels résultats ?
Il a été démontré que le traitement d’une varicocèle clinique entraîne une amélioration des paramètres spermatiques chez environ 50% des patients. Cette amélioration peut concerner aussi bien le nombre de spermatozoïdes, que leur vitalité, leur mobilité, la fragmentation de l’ADN, ou les 4 à la fois. Comme pour tout traitement visant à améliorer la qualité du sperme, un délai de 3 mois lié au cycle de spermatogénèse entre le traitement et l’amélioration du spermogramme est à prévoir.
Chez les patients présentant une azoospermie non obstructive, il est possible d’augmenter de 30% le taux de récupération de spermatozoïdes par micro-TESE après traitement d’une varicocèle. Rarement, il est même possible de récupérer des spermatozoïdes dans l’éjaculat et de sursoir à la biopsie testiculaire.
Enfin, lorsqu’une FIV est réalisée, le taux de naissances vivantes augmente après traitement de la varicocèle de façon importante (OR = 1,761, P = 0,002, Kirby et al.), ce qui démontre la pertinence de la prise en charge de cette pathologie dans notre pratique clinique.
Quelles sont les indications consensuelles ?
Les indications de traitement consensuelles dans un contexte de PMA concernent les patients présentant une varicocèle clinique avec une altération du spermogramme.
Il est important que l’équipe de PMA, incluant gynécologue, biologiste, andrologue, radiologue et/ou urologue, se concerte afin de valider l’intérêt du traitement, et en particulier le timing de ce dernier. Les résultats d’un traitement commençant à se faire sentir au bout de 3 mois, il peut par exemple être licite de repousser une cure de varicocèle chez un couple d’âge limite, afin de pouvoir réaliser une FIV avant de dépasser l’âge limite.
Enfin, il existe des indications en dehors du contexte de PMA : pesanteur voire douleurs scrotales d’horaire veineux, et atrophie testiculaire du côté de la varicocèle chez le sujet jeune.
Quelles techniques pour traiter la varicocèle ?
Deux principales techniques cohabitent aujourd’hui pour traiter une varicocèle : l’embolisation et la micro-chirurgie. Les deux techniques offrent de très bons résultats, et présentent chacune leurs avantages et inconvénients. Dans les deux cas, le principe est l’occlusion des veines spermatiques refluantes, tout en préservant les veines du plexus pampiniforme.
Embolisation des veines spermatiques
L’embolisation est l’intervention la moins invasive pour le traitement d’une varicocèle. Cette intervention est réalisée par un radiologue interventionnel, dans un bloc opératoire disposant d’une table d’angiographie. Elle est réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale ou sous sédation, en fonction de la disponibilité d’un anesthésiste dans le plateau technique, et du degré d’anxiété du patient.
Elle consiste à insérer un cathéter fin (< 2 mm) mais long dans le système veineux, en général dans la veine fémorale au niveau du pli de l’aine ou dans la veine brachiale au niveau du bras. Ce cathéter radio-opaque va être visualisé par fluoroscopie, et grâce à une angulation à son extrémité, il va pouvoir être dirigé jusqu’aux veines spermatiques. Du produit de contraste iodé sera injecté afin de confirmer le reflux vers le scrotum, puis un agent d’embolisation va être injecté afin d’occlure ces vaisseaux. Plusieurs agents d’embolisation peuvent être utilisés : des coils (filaments de métal), de la colle, ou un agent sclérosant (par exemple l’aetoxisclérol) au choix de l’opérateur en fonction de son expérience. A partir du même point d’entrée cutané, les deux côtés peuvent être traités sans refaire de nouvelle ponction, au cours de la même session, en cas de varicocèle bilatérale.
Le patient peut reprendre la marche au bout d’une heure, et le travail le lendemain de l’intervention, à l’exception d’un travail physique. Le sport et le port de charges lourdes doivent être évités pendant une dizaine de jours. Les rapports sexuels peuvent être repris 2 jours après l’intervention. Les suites sont habituellement marquées par une gêne modérée au niveau du flanc et/ou du testicule, en général durant 4-5 jours.
Figure 1 - La colle déposée dans la lumière des veines spermatiques droites et gauches apparait en noir du fait de son mélange avec un produit radio-opaque (flèches). L'occlusion veineuse se fait du pubis jusqu'à la partie distale des veines spermatiques. Vous pouvez constater la présence de plusieurs veines spermatiques de tailles différentes, ce qui est de loin le cas le plus fréquent.
Micro-chirurgie sub-inguinale
La micro-chirurgie sub-inguinale est une intervention réalisée par un urologue, dans un bloc opératoire, à l’aide d’un microscope. Elle est habituellement réalisée en ambulatoire, sous anesthésie générale, parfois sous rachi-anesthésie.
Elle consiste à réaliser une petite incision d’environ 3-5 cm du côté de la varicocèle, au niveau inguinal. Une dissection du cordon spermatique est réalisée à l’aide d’un microscope afin d’identifier les différents éléments le composant : artère, veines et vaisseaux lymphatiques. Seules les veines sont ligaturées, empêchant le reflux depuis l’abdomen vers le scrotum.
Les suites sont habituellement marquées par une gêne modérée au niveau du site opératoire. Un arrêt de travail de 3 à 7 jours est habituel. Les rapports sexuels peuvent être repris après 7 jours, et le sport et le port de charges lourdes après 3 à 4 semaines.
Quelle technique choisir ?
Tout d’abord, il convient de préciser que les deux techniques ont fait preuve d’excellents résultats ! De façon pragmatique, le choix de la technique va souvent dépendre du plateau technique et de l’expertise accessibles localement.
Il existe tout de même des avantages et des inconvénients propres à chaque technique. Les principaux avantages de l’embolisation sont le caractère mini-invasif, l’absence de cicatrice, la reprise extrêmement rapide des activités habituelles. Ses principaux inconvénients sont le risque d’échec en raison d’une anatomie vasculaire défavorable (environ 5% des cas), en notant toutefois que l’échec ne ferme pas la porte à une chirurgie ultérieure, et un taux de récidive légèrement supérieur à celui de la microchirurgie. A l’inverse, les principaux avantages de la chirurgie sont un risque d’échec technique plus faible, et un taux de récidive légèrement plus bas, au prix de la nécessité d’une anesthésie générale et de suites marquées par une reprise des activités légèrement plus longue. En cas de varicocèle bilatérale, deux incisions sont nécessaires. Dans les deux cas, le risque de complication grave est extrêmement faible.
Messages clés
- La varicocèle est une pathologie fréquente, et est la principale cause curable d’hypofertilité masculine
- La cure d’une varicocèle clinique chez un patient présentant un spermogramme altéré, par embolisation ou par microchirurgie, permet d’optimiser les chances de conception aussi bien « sous la couette » qu’avec assistance médicale, avec un risque de complication très faible. Il est donc important d’y penser afin de ne pas entraîner de perte de chance pour le couple.
Références
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