Radiothérapie intra-opératoire et cancer du sein

L’objectif de cette étude est de déterminer si la radiothérapie ciblée en dose unique, en peropératoire (IORT) lors d’une tumorectomie du sein peut remplacer de façon efficace, la radiothérapie externe du sein, pour des cancers du sein à un stade précoce. Il s’agit d’une étude clinique prospective randomisée, ayant inclus 2298 patientes dans 32 centres (dans 10 pays et sur 3 continents).

Ont été inclus dans cette étude, des patientes de plus de 45 ans, ayant un carcinome canalaire invasif de moins de 35mm, cN0-N1, éligibles pour un traitement chirurgical conservateur, et randomisées avant la tumorectomie, soit dans le groupe IORT, soit dans le groupe radiothérapie externe adjuvante (RTEA). Un complément par radiothérapie externe adjuvante était proposé lorsque le diagnostic histologique définitif retrouvait des facteurs histo-pronostics plus mauvais que prévu.

Les patientes ont été incluse entre mars 2000 et juin 2012 (1140 dans le groupe IORT et 1158 dans le groupe RTEA). Le risque de récidive locale à cinq ans était de 2.11% et 0.95% respectivement dans les groupes IORT et RTEA. Aucune différence statistiquement significative n’a été retrouvé entre les deux groupes pour ce qui est des résultats à long terme (médiane de 8.6 ans, 7.0-10.6 ans) : survie sans récidive locale (hazard ratio à 1.13, intervalle de confiance de 95%, 0.91 à 1,41, P=0.28) ; survie sans mastectomie (0.96, 0.78 à 1.19, P=0.74) ; survie sans récidive à distance (0.88, 0.69 à 1.12, P=0.30) ; survie globale (0.82, 0.63 à 1.05, P=0.13) ; et mortalité lié au cancer (1.12, 0.78 à 1.60, P=0.54). La mortalité non liée au cancer était significativement inférieure dans le groupe IORT (0.59, 0.40 à 0.86, P=0.005).

Les auteurs concluent que pour les patientes présentant un cancer du sein précoce ayant les critères de sélection de l’étude, la radiothérapie intra-opératoire, réalisée lors du traitement chirurgical conservateur, est une alternative efficiente à la radiothérapie mammaire externe adjuvante. Il y a une efficacité à long terme comparable entre les deux méthodes d’irradiation, en termes de contrôle local et mortalité liée au cancer.

La base théorique de cette étude part du principe que d’après des constatations cliniques, les récidives locales, après traitement chirurgical conservateur et avec ou sans RTEA, ont lieu majoritairement dans le quadrant index. Cette constatation reste vraie, malgré le fait que dans plus de 60% des cas de traitements chirurgicaux conservateurs, il existe des localisations néoplasiques en dehors du quadrant index. Les auteurs expliquent que le fait que les récidives locales surviennent majoritairement dans le quadrant index peut être expliqué par un effet promoteur tumoral du micro-environement de la plaie chirurgicale. Ce risque semble être favorablement influencé par la IORT du lit tumoral.

 

Les points forts de cette étude sont la méthodologie utilisée et l’approche pragmatique et multidisciplinaire à cette problématique. Les implications pratiques de ces résultats à long terme semblent évidentes : la IORT lors d’un traitement chirurgical conservateur peut remplacer les plusieurs semaines de RTEA. Ceci facilite la logistique des séances journalières de la RTEA, surtout pour les patientes vivant à distance d’un centre de radiothérapie. 80% des patientes incluses dans le bras IORT n’ont pas eu besoin de radiothérapie adjuvante complémentaire. De plus, la IORT semble réduire la mortalité non liée au cancer (les auteurs n’expliquent pas ce phénomène). D’autres études2-4 ont confirmées un avantage significatif en termes de qualité de vie globale et liée au cancer, résultats esthétiques et mastodynies post-thérapeutiques. Les auteurs expliquent aussi que l’avantage en termes d’économie et de santé publique est majeur.

Dans l’avenir, les auteurs continueront de colliger les données à plus long terme et ils pensent analyser les résultats par sous-groupes pour confirmer leurs résultats actuels. Si ces résultats semblent se confirmer, il semble évident que cette technique d’irradiation devrait être proposer aux patientes pouvant bénéficier d’un traitement chirurgical conservateur

Bibliographie

1. JS Vaidya et al., Long term survival and local control outcomes from single dose targeted intraoperative radiotherapy during lumpectomy (TARGIT-IORT) for early breast cancer: TARGIT-A randomized clinical trial. BMJ 2020;370:m2836.

2. Andersen KG et al. Persistent pain after targeted intraoperative radiotherapy (TARGIT) or external breast radiotherapy for breast cancer: a randomized trial. Breast. 2012 Feb;21(1):46-9.

3. Welzel G et al. Radiation-related quality of life parameters after targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy in patients with breast cancer: results from the randomized phase III trial TARGIT-A. Radiat Oncol. 2013 Jan 7;8:9.

4. Keshtgar MR et al. Objective assessment of cosmetic outcome after targeted intraoperative radiotherapy in breast cancer: results from a randomised controlled trial. Breast Cancer Res Treat. 2013 Aug;140(3):519