Auteurs : Jean Levêque, Yolaine Joueidi, Marion Pinsard, Krystel Nyangoh-Timoh, Jean Philippe Harlicot, Vincent Lavoué.

Département de Gynécologie Obstétrique et Reproduction Humaine – CHU Anne de Bretagne, Rennes
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L'adénocarcinome in situ (AIS) est une lésion pré-maligne du col utérin de sous-type histologique glandulaire représentant entre 10 et 15% des lésions de haut grade du col utérin.

L'AIS est de dépistage, de diagnostic et de suivi post-thérapeutique difficiles, et l'hystérectomie totale est le traitement classiquement recommandé, mais sa fréquence de l'AIS augmente et son âge de survenue ne cessent de diminuer ce qui incite à proposer un traitement conservateur chez les patientes désireuses d'une grossesse.

Peut-on proposer un traitement conservateur ?

Les AIS prennent naissance au niveau de la jonction squamo-cylindrique mais ont une propension particulière à se développer vers le canal endocervical, ce qui expose à une résection non in sano en cas de traitement conservateur avec alors un risque de lésions résiduelles (AIS et adénocarcinome invasif) élevé et un risque de récidive post conisation réel.

En conséquence, il est impératif de re-coniser en cas de marges positives même si in fine une hystérectomie est prévue afin de ne pas méconnaître une invasion, et de surveiller le col ou le vagin après un traitement conservateur ou radical.

Quel traitement conservateur choisir ?

Une méta-analyse comparant électro-résection et conisation à la lame froide éclaire le débat :

• la conisation à la lame froide assure une meilleure qualité de marges négatives (29 % de marges positives contre 44% en cas d'ERAD, soit RR = 1.55 [1.34-1.80],
• par contre, il n'est pas observé de différence significative entre conisation à la lame froide et ERAD en terme de maladie résiduelle (une fois l'hystérectomie complémentaire effectuée ) : 9.1% vs 11%, soit un RR = 1.02 [0.60-1.72],

La conclusion des auteurs est qu'il faut, à efficacité carcinologique comparable, privilégier l'ERAD chez les patientes désireuses de ménager leur fertilité.

Le deuxième point important pour le choix du type d'instrument est que l'opérateur soit averti du type de lésion qu'il doit traiter : dans ce cas, il va adapter son geste en conséquence et les différences entre les 2 techniques (conisation à la lame froide et ERAD) disparaissent.

Dernier point, si l'on compile les séries de la littérature où un CEC a été ou n'a pas été effectué, celui-ci apporte clairement un bénéfice et doit être le complément nécessaire de tout traitement conservateur.

La surveillance après traitement conservateur

On peut proposer (en attendant les futures recommandations françaises) un suivi tous les 6 mois durant 3 ans associant colposcopie et frottis et idéalement test HPV) puis au minimum un frottis annuel à vie (frottis qu'il faut savoir pratiquer même en cas d'hystérectomie pour AIS).

Conclusion

Une bonne prise en charge des AIS repose :

• d'abord sur un diagnostic lésionnel précis sur la colposcopie – biopsie,
• puis sur une conisation associée à un CEC que l'on doit effectuer quand bien même une hystérectomie est programmée (afin d'éviter la mauvaise surprise de lésions infiltrantes sur la pièce opératoire),
• enfin sur un suivi rigoureux prolongé.