Auteurs de cet article :
Jean-Jacques BALDAUF
Cherif YOUSSEF AZER AKLADIOS
Emilie FALLER
Thomas BOISRAME
Elodie GAPP BOR
Département de Gynécologie et d'Obstétrique
Hôpital de Hautepierre
HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG
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Les néoplasies intra-épithéliales vaginales de haut grade (VaIN2 et 3) sont des lésions précancéreuses rares et asymptomatiques dont le risque de progression en cancer infiltrant du vagin de l’ordre de 3 à 12 % justifie le traitement.
Les VaIN sont de façon quasi constante viro-induites, avec des papillomavirus humains (HPV) de type 16 et/ou 18 identifiés dans 60% des VaIN de haut grade permettant de considérer la vaccination anti-HPV comme un traitement préventif recommandé.
Dans la littérature, il n’existe pas de consensus pour la prise en charge thérapeutique des VaIN. L’abstention thérapeutique est une des prises en charge possible pour une population sélectionnée. Peu d’études documentent l’efficacité et les effets secondaires des méthodes médicamenteuses (imiquimod, 5fluoro-uracile ou acide trichloracétique). L’Imiquimod a été appliqué sous contrôle colposcopique en cas de VaIN2 et 3 avec un succès très faible.
Pour les traitements physiques, les nombreux replis vaginaux, le faible accès au cul-de-sac voire l’enfouissement partiel d’une lésion dans la tranche vaginale après hystérectomie constituent des difficultés communes. La vaporisation au laser, en préservant l’intégrité anatomique génitale, apparaît comme le traitement de choix pour les VaIN de haut grade chez la femme jeune. En revanche, chez la femme plus âgée, l’exérèse chirurgicale est privilégiée pour ne pas méconnaître un cancer occulte associé. Le succès du traitement destructeur par vaporisation laser ou électrocoagulation et celui de l’exérèse chirurgicale par colpectomie sont similaires dans la littérature et varient de 69 à 79% essentiellement en fonction du caractère uni ou multifocal des lésions, de leurs localisations et de la durée de surveillance.
La vaporisation laser peut être utilisée en détruisant sur une profondeur de 1,5 mm; une destruction plus profonde expose à une complication hémorragique. La morbidité opératoire est plus faible que celle de la colpectomie partielle et les moindres répercussions notamment sur la fonction sexuelle en font une méthode de choix, en particulier en cas de vagin irradié, d’antécédents opératoires ayant déjà entraîné un raccourcissement du vagin ou de lésions très étendues pour lesquelles la chirurgie serait extrêmement délabrant.
L’exérèse chirurgicale se réalise le plus souvent au bistouri froid mais l’utilisation d’un bistouri électrique voire d’une anse diathermique est envisageable. L’exérèse chirurgicale allant de l’excision locale d’une petite lésion à la colpectomie partielle voire totale possède l’immense avantage de fournir une pièce opératoire permettant de diagnostiquer un éventuel cancer micro-invasif ou invasif méconnu. Une hydrodissection peu dans certain cas faciliter le geste opératoire. L’incision doit être menée à 5 mm en dehors de toute la lésion iodo-négative, l’exérèse en profondeur ne doit pas dépasser 2 à 3 mm.
Le choix de la méthode thérapeutique doit dépendre de différents critères : le nombre de lésions, le caractère uni ou multifocal, la localisation (accessibilité), l’existence d’un traitement antérieur, l’activité sexuelle et le souhait de la patiente.
