La survenue d’un cancer durant la grossesse en 2012 malgré l’apport du collège et ses recommandations pour les cancers du sein, du col et de l’ovaire pendant la grossesse, reste un défi pour le gynécologue.
C’est un phénomène rare (0,07% et 0,1%) mais plutôt en augmentation du fait de l’âge retardé des grossesses. Il s’agit essentiellement de tumeurs mammaires, gynécologiques, d’hémopathies malignes et d’exceptionnelles tumeurs cutanées.
Sa prise en charge est exigeante car les enjeux sont doubles : traiter au mieux la patiente sans obérer le pronostic fœtal. La démarche de prise en charge doit autant que possible être calquée sur celle d’une patiente classique et, lorsqu’un conflit d’intérêt materno-fœtal survient, évaluer le retentissement de ce changement pour la mère et le fœtus.
Pour le sein, la prise en charge thérapeutique doit se rapprocher autant que possible des référentiels : traitement chirurgical avec procédure du ganglion sentinelle (sans bleu de patenté), chimiothérapie au-delà du 1er trimestre. Les thérapies ciblées et l’hormonothérapie ne sont pas recommandées pendant la grossesse et la radiothérapie souvent différée après l’accouchement. A l’issue de cette prise en charge, le pronostic maternel est comparable à celui des patientes non enceintes ayant les mêmes caractéristiques cliniques, histologiques et radiologiques. Le délai recommandé entre la dernière chimiothérapie et l’accouchement est de trois semaines. Pour les autres cancers, la synthèse est plus complexe du fait de leur plus grande rareté imposant l’intervention d’acteurs expérimentés et une concertation en RCP nationale.
Un réseau national labellisé « cancer et grossesse » a donc été créé en 2009 avec le soutien de l’INCA, sous la direction du Pr Rouzier (service de gynécologie-obstétrique de Tenon) http://cancer-et-grossesse.creation-website.com/. Ce réseau national a pour missions de répondre aux problèmes spécifiques posés : organisation de circuits spécifiques adaptés pour les patientes, optimisation du traitement, impact sur la mère et sa grossesse, impact sur l’enfant à naître.
La création de référentiels en gynécologie obstérique tend à homogénéiser les pratiques sur le territoire national. Les situations plus atypiques, interruption de grossesse pour permettre l’administration de thérapeutiques ciblées, par exemple peuvent faire l’objet d’une réflexion au sein d’une réunion de concertation pluridisciplinaire incluant un spécialiste en éthique. Une collecte des chimiothérapies reçues par les femmes enceinte la plus exhaustive possible devrait permettre une adaptation des traitements. Effectivement actuellement les doses délivrées ne tiennent pas compte de la modification du volume de distribution des femmes enceintes semblant engendrer une meilleure tolérance de celle-ci pendant la grossesse sans diminution de l’efficacité dans le cancer du sein.
Par ailleurs la question des thérapeutiques ciblées, est une priorité absolue : nous disposons de données parcellaires qui souffrent d’un manque de recul. La poursuite de la grossesse : une des premières constatations à l’enregistrement des premiers cas a été le nombre important d’interruptions de grossesse proposées initialement par les praticiens. Les données disponibles montrent que l’interruption de grossesse ne modifie pas le pronostic de la tumeur et une diffusion de l’information est absolument nécessaire.
Seul un enregistrement prospectif des cas et l’évaluation à distance peut garantir l’avancée de l’état de la connaissance.
