Lecture critique de l’article : Andersson et al. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial . BMJ 2011; 343: d7157.

Parce que le placenta constitue une réserve de sang non négligeable, dans les quelques minutes qui suivent la naissance, on peut imaginer que le fœtus pourrait bénéficier d’une « transfusion » du sang  se trouvant dans le placenta, à condition, bien évidemment, que le cordon ne soit pas clampé immédiatement après l’expulsion.  Une telle hypothèse est loin d’être négligeable quand on connaît les répercussion potentielles d’une anémie fœtale, en particulier sur le développement psychomoteur du nouveau-né. Du fait des problèmes nutritionnels, la carence martiale et l’anémie qui en découle sont un réel problème de santé publique chez les enfants à travers le monde et en particulier dans les pays en voie de dévleoppement. Les enfants en bas-âge sont plus particulièrement touchés par le risque de carence martiale du fait de besoins accrus du fait d’une croissance rapide associés à des apports en fer réduits. En Europe, on estime que l’anémie par carence martiale touche 3 à 7 % des enfants en bas âge avec une prévalence de la carence martiale pouvant aller jusqu’à 26%. Pourtant le fer est essentiel au développement neuronal et en particulier à la myélinisation, à la dendritogénèse, au fonctionnement des neurotransmetteurs ainsi qu’au métabolisme énergétique neuronal et glial (1, 2). Enfin, il a été démontré que l’anémie par carence martiale néonatale était associée avec des déficits cognitifs et comportementaux (3, 4)et la carence martiale isolée a été associée avec une altération de la réponse affective et un retard du développement cognitivo-moteur (5-7). Ceci est d’autant plus marquant qu’une méta-analyse a récemment démontré un gain significatif sur le développement psychomoteur de l’administration de fer à des enfants n’ayant pas d’anémie (8).

Cet essai prospectif randomisé, réalisé par une équipe suédoise évalue l’impact d’un clampage tardif du cordon fœtal à la naissance sur le taux d’hémoglobine et le bilan martial à 4 mois des nouveau-nés. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer la morbidité néonatale d’une telle pratique. Ont été inclues dans cette étude des patientes présentant une grossesse monofoetale à terme (37-41 SA), d’évolution normale et dont le fœtus était en présentation céphalique ayant une naissance vaginale programmée. Après inclusion, les patientes étaient randomisées en deux groupes : un premier groupe dans lequel le clampage du cordon était réalisé précocement (≤ 10 secondes après l’expulsion fœtale) et un second groupe dans lequel le clampage du cordon était plus tardif (≥ 180 secondes après l’expulsion fœtale). Dans tous les cas, le fœtus était placé environ 20 cm en dessous du niveau de la vulve maternelle immédiatement après la naissance et ce pour une durée de 30 secondes. L’administration d’Oxytocine (10 UI) était réalisée systématiquement mais uniquement une fois le cordon clampé. Après la délivrance, le placenta était vidangé et le volume sanguin placentaire résiduel mesuré. En plus de l’examen néonatal systématique, chaque nouveau-né avait un prélèvement sanguin le deuxième jour de vie et lors d’une visite de contrôle à 4 mois. Ce bilan sanguin permettait la réalisation d’une numération formule sanguin ainsi qu’un bilan martial complet. Tous les examens néonataux et les analyses sanguines étaient réalisés en aveugle. Au total, 382 nouveau-nés ont été inclus et randomisés entre un clampage précoce ou retardé du cordon à la naissance (189 et 193, respectivement). Parmi eux, 350 (92 %) ont été revus à 4 mois.

Le bilan réalisé  J2 du post-partum a mis en évidence une proportion de cas d’anémie néonatale significativement moins importante pour les enfants ayant eu un clampage tardif du cordon (2 cas (1,2 %) vs. 10 cas (6,3 %), p=0,002), mais sans que le bilan martial soit significativement différent entre les deux groupes. A 4 mois, la situation était radicalement inverse. Si le taux d’hémoglobine moyen des enfants des deux groupes n’était pas significativement différent, les nouveaux nés ayant bénéficié d’un clampage tardif du cordon avaient un meilleur bilan martial que ceux ayant eu un clampage précoce. En particulier, par rapport aux nouveau-nés ayant eu un clampage précoce du cordon, les nouveaux nés chez lesquels celui-ci avait été retardé avaient une ferritinémie 45 % plus haute (Intervalle de Confiance à 95 % (IC à 95 %) : 23-71 %) 117 µg/L vs. 81 µg/L, p < 0.001. Au final, la prévalence de la carence martiale était significativement plus importante chez les nouveau-nés ayant eu un clampage précoce du cordon, mais sans que la prévalence de l’anémie soit différente entre les deux groupes. A partir de ces résultats, les auteurs concluaient que la réalisation du clampage tardif du cordon lors de 20 (IC à 95 % : 17-67) naissances permettrait de prévenir un cas de carence martiale. L’évolution du taux d’hémoglobine et du bilan martial au cours du temps et plus particulièrement le fait que le bilan martial ne soit pas modifié à J2 alors que les enfants ayant eu un clampage précoce tardif du cordon étaient significativement plus anémiés et que cette situation soit totalement inversée à 4 mois témoigne très probablement de l’utilisation plus importante des réserves martiales des nouveau-nés ayant eu un clampage précoce du cordon. Du fait d’une érythropoïèse extrêmement importante chez le nouveau-né, l’utilisation des réserves martiales est maximale à cette période de la vie et la moindre modification, même minime, de celui-ci a des répercussions évidentes et parfaitement illustrées par cette étude.

Ces résultats sont d’autant plus concluants qu’aucune différence significative n’a été constatée pour ce qui est de la morbidité néonatale observée entre les deux groupes, et ce aussi bien pour le taux de nouveau-nés ayant nécessité une photothérapie ou de ceux ayant présenté une détresse respiratoire. Enfin, les caractéristiques des mères et des nouveau-nés des deux groupes étaient comparables, en particulier en ce qui concerne le mode d’alimentation des nouveau-nés et la prévalence de l’allaitement maternel. Seul le poids de naissance était  significativement plus important, pour les nouveau-nés ayant bénéficié d’un clampage tardif du cordon : 3533 g (±486) vs. 3629 g (±460), p=0,05. Mais la pesée des nouveau-nés ayant été réalisée après le clampage du cordon, on peut imaginer que ce surpoids pourrait, du moins en partie, témoigner de la quantité de sang d’origine placentaire ayant été « transfusée » au nouveau-né lors d’un clampage tardif. Cette hypothèse peut d’ailleurs être soutenue par la différence significative observée entre le volume moyen de sang restant dans le placenta après clampage du cordon qui était significativement plus faible dans le groupe de ceux ayant bénéficié d’un clampage tardif du cordon : 39 mL vs. 25 mL, p<0,001.

A ce jour, l’impact du clampage tardif du cordon avait été exclusivement étudiés dans des pays en voie de développement (Inde, Guatemala, Mexique et Zambie) dans lesquels les difficultés nutritionnelles rendent une telle réflexion indispensable. Deux méta-analyses ayant repris les résultats de ces études avaient conclu que le clampage tardif du cordon permettait d’obtenir des taux de ferritine plus élevés à 3 et 6 mois de vie et avait un réel intérêt dans les pays en voie de développement (9, 10). Cette étude est la première à évaluer l’impact du clampage tardif du cordon dans des pays développés dans lesquels la malnutrition n’est absolument pas un enjeu de santé publique. Même si cette étude apporte des éléments évidents en faveur de la pratique systématique d’un clampage tardif du cordon dans nos maternités, une telle pratique ne peut pour l’instant être recommandée que pour des nouveau-nés ayant des caractéristiques comparables à ceux ayant été inclus dans cette enquête, à savoir, des nouveau-nés à terme, issus de grossesse unique et d’évolution strictement normale. D’autres études sont nécessaires pour évaluer l’impact du clampage tardif du cordon pour des grossesses à risque, notamment pour ce qui est des accouchements prématurés et des cas de retard de croissance intra-utérin. Dans l’attente du résultat de ces futures études, il n’est pour l’instant pas justifié de recommander un clampage tardif du cordon lors de l’accouchement des grossesses à risque.

Pour en savoir plus :

1. Carlson ES, Tkac I, Magid R, O'Connor MB, Andrews NC, Schallert T, et al. Iron is essential for neuron development and memory function in mouse hippocampus. The Journal of nutrition. 2009 Apr;139(4):672-9.
2. Beard J. Recent evidence from human and animal studies regarding iron status and infant development. The Journal of nutrition. 2007 Feb;137(2):524S-30S.
3. Lozoff B, Brittenham GM, Wolf AW, McClish DK, Kuhnert PM, Jimenez E, et al. Iron deficiency anemia and iron therapy effects on infant developmental test performance. Pediatrics. 1987 Jun;79(6):981-95.
4. McCann JC, Ames BN. An overview of evidence for a causal relation between iron deficiency during development and deficits in cognitive or behavioral function. The American journal of clinical nutrition. 2007 Apr;85(4):931-45.
5. Gunnarsson BS, Thorsdottir I, Palsson G, Gretarsson SJ. Iron status at 1 and 6 years versus developmental scores at 6 years in a well-nourished affluent population. Acta Paediatr. 2007 Mar;96(3):391-5.
6. Thomas DG, Grant SL, Aubuchon-Endsley NL. The role of iron in neurocognitive development. Developmental neuropsychology. 2009;34(2):196-222.
7. Grantham-McGregor S, Ani C. A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children. The Journal of nutrition. 2001 Feb;131(2S-2):649S-66S; discussion 66S-68S.
8. Szajewska H, Ruszczynski M, Chmielewska A. Effects of iron supplementation in nonanemic pregnant women, infants, and young children on the mental performance and psychomotor development of children: a systematic review of randomized controlled trials. The American journal of clinical nutrition. 2010 Jun;91(6):1684-90.
9. McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2008(2):CD004074.
10. Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. Jama. 2007 Mar 21;297(11):1241-52.