« S’il est une difficulté en toute chose , c’est d’innover mais plus encore, de changer les  habitudes et de bouleverser les bonnes consciences »

De nombreux articles et rapports font état des difficultés rencontrées dans l’évaluation de l’efficacité de nos méthodes d’enseignement.
 

1/ parce que nous pensons que ce que nous faisons est bien , sans aucune remise en question eu égard au niveau de complications opératoires et post opératoires et aux couts indemnitaires de ces dernières .

De nombreuses études Nord Américaines  font état de l’absolue nécessité d’évaluer de façon circonstanciée  successivement :

• la bonne adéquation des procédures enseignées,
• la qualité et la compétence des enseignants,
• le niveau de réceptivité des enseignés,
• l’analyse cumulée des données enseignées,
• la restitution des acquis indispensable pour effectuer des corrections à chaud.
   

2/ parce que nous n’avons pas , en dehors de certains sites bien connus  , développé de modèles d’enseignement  reproductibles ‘ à la différence d’autres professions sensibles : aéronautiques et nucléaire ) en utilisant  les simulateurs .
 

3/ parce que pour ceux qui enseignent , il est indispensable qu’ils aient tout d’abord la compétence mais aussi la volonté de s’enrichir de l’auto critique évolutive seul gage de la qualité et de l’accès au contrôle de qualité pour tous.
 

4/ parce que les bonnes intentions sont souvent sans lendemain : l’exemple de la « check list «  au bloc opératoire est flagrant.

Quand elle est respectée dans son ensemble , elle est productive d’une diminution des accidents  per et post opératoires.

5/ parce que la conviction profonde du corps enseignant en l’utilité d’un enseignement en simulation n’est pas aujourd’hui , loin s’en faut , la tasse de thé  de ceux qui en ont charge et responsabilité .

Il faut ne pas juger et mettre un bémol aux conclusions hâtives visant à rejeter la responsabilité sur ceux qui ont déjà une tâche bien lourde d’enseigner mais aussi de soigner !

Mais il faut nous convaincre de l’absolue nécessité de ne pas laisser à ceux qui sont les marchands la voie ouverte de la prise en charge de  l’enseignement de certaines parties de ce qui est notre mission .

6/ parce qu’il faut accepter de réfléchir  à ce que représente aujourd’hui le niveau de compétence de celui qui va être « lâché « dans son métier de tous les jours   qu’il va exercer sans surveillance et sans avoir couvert  la totalité du champ de l’exercice ; mais aussi sans aucune obligation à l’évaluation de sa pratique ( ou bien une évaluation minime).

Nous pourrions , à l’infini , exposer  nos suggestions et nous aurions tant à dire  comparativement à d’autres professions qui ont depuis longtemps mis des barrières de sécurité à chaque point sensible .

Rapport de la HAS au sujet de l’enseignement et de la simulation :

• intégration dans tous les programmes d’enseignement ( prenez le temps de compter sur les doigts d’une seule main les sites où cet enseignement est proposé et réalisé) avec un objectif éthique : jamais la première fois sur le patient
• la notion d’intégration dans la formation de la nécessité que celle ci s’étende progressivement et  parallèlement à l’équipe
• valorisation et dotation au niveau de l’état de façon adaptée
• formation et simulation doivent réunir les compétences des Universités et du secteur de soins
• évaluation des formateurs et de leur compétence
• implication des sociétés savantes et analyse des simulations adaptées
• mutualisation des plateaux de formation et échange des compétences
• s’enrichir de l’analyse des accidents graves avec reconstitution en simulation
• simulation utilisée comme méthode d’évaluation des compétences
• coordonner recherche en simulation avec méthodologie et travail en réseau

Nous nous rendons compte que si nous réalisons ces 10 points  nous pouvons bouleverser l’exercice chirurgical, de la même façon que nos amis de l’aéronautique  ne saurait aujourd’hui laisser un pilote de A 300 prendre « le manche » d’un A 380 sans une formation  rigoureuse , spécifique et adaptée  étudiant toute l’accidentologie et l’historique de cette dernière.

• Où se situe le risque en chirurgie : exactement au même niveau que  l’espace entre le « risque himalayen » et  le risque « nucléaire »
• Le travail d’équipe est il réel ou virtuel/ parfaitement virtuel pour la chirurgie
• l’importance du problème est elle réellement saisie par les acteurs :
  234 Millions de gestes chirurgicaux/an monde
  0,4 à 0,8% de décès  et 3 à 16% de complications
  1 million de décès et 7 millions de complications invalidantes
  50% des complications sont évitables

En sachant que pour les USA la formation « up to date » se monte à 56 millions de dollars  par an  alors que le montant indemnitaire pour la même période est 30 fois plus élevé.

1. La formation va t’elle réellement diminuer le risque ?
2. Le respect de la « check list  diminue t’il les accidents chirurgicaux ?
3. L’entrainement sur simulateur modifie t’il les pratique s et influe t’il sur les taux d’accidents ?
4. l’intégration du « cognitif » dans l’analyse du risque est il important ?
5. la communication dans l’équipe est elle indispensable ?

On doit répondre oui à chacune de ces interrogations mais surtout répondre à toutes à la fois , l’une n’allant pas sans l’autre : on se référera à l’excellente étude de Michel Degueldre , Chirurgien belge qui a analyser la communication dans ses blocs par l’enregistrement des conversations à l’insu des personnels  et dont les conclusions ont été édifiantes .

Pour faire simple ; si dans un bloc il n’y a pas de communication entre les chirurgiens de niveau différents et si il n’y a pas d’intercommunication avec anesthésiste et personnel , il y a une ascension corrélative du taux de complications et d’accidents ( comme des oublis de matériels )

On comprendra que le sujet est vaste et mériterait à lui seul une réunion annuelle d’experts en pédagogie tout en sachant que c’est l’ensemble de la profession chirurgicale qui est concerné.

Michel Degueldre  Free University Brussels  2012
David A.Rogers 2012 The American Journal of Surgery
Kennet Yates 2012 The American Journal of surgery
Xiaodong Chen 2012 The American Journal of Surgery
Daniel J.Scott 2001 The American Journal of Surgery
Revaz Botchorishvili 2012 Journal of Surgical Education
HAS Rapport  sur la Simulation  Janvier 2012
Congrès Pédagogie des nouvelles techniques interventionnelles  Mars 2012 Clermont Ferrand 

Jacques Alain HOURCABIE
Clinique de la Muette Paris
Centre Européen de Formation à la Chirurgie Endoscopique et pelvienne