Endometrial scratching for infertile women undergoing a firs embryo transfer :
a systematic review and meta-analysis of published and unpublished data from randomized controlled trials
Amerigo Vitagliano et coll. (Fertily and Sterility, Vol. 11 n°4 avril 2019)
Endometrial scratching : how much evidence do you need to stop offering this to women having in vitro fertilization ?
Cynthia Farquhar (Fertility and Sterility, Vol. 11 n°6 juin 2019)
Il s’agit d’une étude multicentrique et d’un commentaire parus dans les numéros d’avril et de juin 2019 dans la Revue Fertility and Sterility.
L’étude multicentrique intéressait plusieurs pays.
Le but de l’étude était d’évaluer l’impact du « scratching » endométrial (endometrial scratch injury ESI) sur les résultats de l’implantation embryonnaire en fécondation in vitro (FIV).
Cohorte étudiée : les femmes présentant une infertilité et devant bénéficier du transfert d’un embryon frais ou d’un embryon après décongélation.
Les auteurs ont inclu des études publiées ou des rapports non publiés randomisés, comparant :
- un groupe ayant eu un scratching de l’endomètre,
- un groupe contrôle sans geste utérin préalable.
Depuis 1978, date de la naissance de Louise BROWN, la FIV a révolutionné la prise en charge de l’infertilité féminine, puis la technique de l’ICSI a bouleversé la prise en charge de l’infertilité masculine.
Néanmoins, malgré les nombreux progrès tant cliniques que biologiques (nouveaux protocoles de stimulation ovarienne, amélioration de la phase lutéale par l’apport de la progestérone, meilleures conditions de culture embryonnaire, sélection des embryons par diagnostic pré-implantatoire, vitrification embryonnaire…), les résultats en termes de grossesses cliniques et grossesses évolutives restent « désespérément bas ».
Ils ne dépassent pas 20 à 30% par transferts embryonnaires avec des variations importantes qui tiennent compte essentiellement de l’âge féminin.
L’introduction du diagnostic pré-implantatoire, qui permet le transfert d’embryons euploïdes, n’a pas augmenté de façon significative ces résultats, ce qui a amené les spécialistes à s’intéresser à la réceptivité endométriale.
D’où l’hypothèse que « l’agression » de tissu endométrial par un « scratching » pourrait engendrer une réactivité peut-être déficiente de l’endomètre et faciliter la réponse immunitaire locale nécessaire à l’implantation d’un embryon, qui représente pour la femme un corps « antigénique à moitié étranger ».
Résultats :
Sur 23 études éligibles, 7 études randomisées ont été retenues par les auteurs et ont porté sur un groupe de 1354 femmes.
Sur 670 cycles, le scratching de l’endomètre a été réalisé :
- soit dans la phase lutéale précédant le cycle de transfert embryonnaire (n=4),
- soit en phase folliculaire dans l’étude de LIU,
- soit le jour du recueil ovocytaire dans l’étude de KARMINZADE (n = 1).
Le scratching de l’endomètre était réalisé à l’aide d’une pipelle souple, d’un cathéter de transfert embryonnaire ou d’une curette.
Toutes les femmes inclues dans les études, y compris le groupe contrôle, avaient également bénéficié auparavant d’une hystéroscopie diagnostique.
Les auteurs n’ont retrouvé aucune différence significative dans le groupe de patientes ayant subi un scratching de l’endomètre avant le transfert embryonnaire par rapport au groupe contrôle non traité.
Les résultats ont été analysés en termes de grossesses clinique (clinical pregnancy rate – CPR), taux de grossesses évolutives et d’accouchements (engoing pregnancy rate / live birth rate), grossesses multiples, fausses couches spontanées et grossesses extra-utérines.
Par ailleurs, les auteurs n’ont retrouvé aucune différence selon qu’il se soit agi de transferts d’embryons frais ou de transferts d’embryons après décongélation.
Il est donc justifié selon l’analyse, dans un 2ème article, du Docteur Cynthia FARQUHAR, d’arrêter la pratique de ce scratching de l’endomètre, qui ne repose que sur des données empiriques ou des résultats d’études biaisés.
Néanmoins, des études complémentaires sur la réceptivité de l’endomètre, soit par analyse méta-génomique du microbiome endométrial, soit par caractérisation immuno-histo-chimique des cellules du stroma, ou encore par étude immunitaire des cellules natural killer, peuvent amener à une indication précise de ce scratching de l’endomètre selon certains types d’infertilité, notamment lorsqu’il y a eu des échecs répétés d’implantation.
Seuls ces bilans réalisés préalablement peuvent justifier ce type de pratique, qui n’est donc pas à proposer dans tous les cas de patientes infertiles traitées par fécondation in vitro.
