ENDOMÉTRIOSE DIGESTIVE 
TECHNIQUES DE PRISE EN CHARGE CHIRURGICALES

L’endométriose digestive est la plus fréquente des atteintes non gynécologiques.
Les équipes chirurgicales  prenant en charge cette pathologie y sont donc  régulièrement confrontées.
Des techniques moins « radicales »   que la résection segmentaire ont été  décrites et développées,   et sont actuellement  utilisées par de plus en plus d’équipes.

Le shaving rectal  semble être une technique sûre, validée  et particulièrement adaptée aux atteintes de la séreuse, ou de la musculeuse superficielle rectale.
Cette technique permet de diminuer les complications inhérentes à l’anastomose digestive, notamment les risques de fistule.
En cas de shaving incomplet, il est sans doute préférable selon le contexte, de préférer des techniques d’exérèse, afin d’éviter  les éventuels risques de récidive.

Les exérèses «  discoïdes »  permettent une résection partielle du rectum.
Plusieurs techniques sont décrites selon  l’expérience de l’équipe chirurgicale, la localisation du nodule, sa taille et sa  circonférence.
Elles sont réserves aux atteintes profondes de la musculeuse du rectum ou atteintes plus sévères. Elles ont l’avantage de limiter la dissection du méso-rectum et donc de préserver au maximun les fibres nerveuses et la vascularisation.

• exérèse et suture manuelle : ouverture de la lumière digestive, exérèse et fermeture manuelle.
• Exérèse discoïde à la pince trans-anale agrafeuse circulaire : premier temps par shaving, puis enfouissement du nodule dans l’ouverture de la pince, et section agrafage.  Cette technique permet l’ablation de nodule mesurant jusque 3  à 4 cm   et situé jusqu’ à  18 à 30  cm par rapport à la marge anale.
• Exérèse discoïde à la pince trans-anale semi-circulaire Contour STARR, « technique de Rouen » : premier temps par shaving afin de faire diminuer l’épaisseur du nodule et faciliter l’agrafage, puis invagination du nodule  par voie transanale à l’aide de points permettant la traction vers le bas et section agrafage progressif.  Cette technique est réservée aux lésions de taille supérieure à 3 cm et allant jusque 5 à 6 cm, localisées au niveau du bas et moyen rectum (jusque 8 – 10  cm de la marge anale). Elle permet de limiter la résection au niveau du rectum en évitant une résection segmentaire avec anastomose basse et donc amputation importante du rectum. Le but étant  d’essayer de limiter le risque de syndrome de résection rectale basse.

La résection segmentaire reste  très intéressante notamment  en cas d’impossibilité de pratiquer des techniques conservatrices, de nodule non  accessible par voie transanale, au-dessus de  18 à 20  cm de la marge anale (colon sigmoïde), ou de nodule de taille et  de circonférence trop importantes.

Ces différentes techniques apparaissent tout à fait complémentaires dans la stratégie chirurgicale à proposer à la patiente.
En effet, le choix de la technique peut dans la plupart des cas être discuté en amont de la chirurgie en RCP, grâce aux données cliniques et examens paracliniques : IRM, échographie endo-rectale ou échographie endo-vaginale selon l’expérience et les habitudes de l’équipe.
La taille du nodule, son degré d’infiltration au niveau de la paroi digestive, sa circonférence et localisation et distance par rapport à la marge anale sont souvent des éléments déterminants.
Ils doivent bien sûr être étudiés en fonction de l’histoire de la patiente, de ses symptômes et antécédents chirurgicaux.

ENDOMÉTRIOSE OVARIENNE
TECHNIQUES DE PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE

La présence d’endométriome isolé est exceptionnelle, sa fréquence étant de l’ordre de 1 % des cas. L’endométriome est associé, en plus de la douleur, à un effet délétère sur la fertilité, et à une faible réponse aux stimulations ovariennes en assistance médicale à la procréation. Du fait de l’atteinte multi-focale dans la plupart, la gestion de l’endométriome doit s’intégrer dans la prise en charge globale de la patiente.
IL semblerait exister un réel impact négatif de l’endométriose sur la réserve ovarienne
En effet, La densité des follicules primordiaux dans le cortex adjacent au kyste endometriosique est significativement réduite par rapport au cortex des ovaires controlatéraux normaux ou de ce ceux présentant des kystes non endométriosiques . Une perte focale de la densité folliculaire liée à l’endométriome peut causer une dysrégulation de la folliculogénèse avec augmentation du recrutement et de l’atrésie résultant en une baisse globale de la réserve ovarienne.
A noter que cet impact de l’endométriome sur la fonction ovarienne augmente avec la taille de celui-ci.
La prise en  charge chirurgicale est souvent encore réalisée par  kystectomie ovarienne. Celle –ci  entraînerait  une diminution significative à court terme du taux d’AMH).
La kystectomie reste tout de même  la technique de référence pour la prise en charge des endométriomes. Quand une hémostase est nécessaire sur le lit ovarien de la kystectomie pour endométriome, il faut limiter la coagulation bipolaire pour préserver la réserve ovarienne.
Plusieurs techniques ont été développées pour limiter l’impact du traitement chirurgical du kyste.
La vaporisation par Plasma  est une énergie permettant une vaporisation élective et peu profonde des tissus. L’utilisation du laser et de l’énergie plasma permettrait de mieux préserver le tissu ovarien sain situé en regard du kyste endométriosique Cette technique serait peu délétère pour l’ovaire. En théorie, ces techniques pourraient donc avoir un intérêt chez les patientes à hauts risques de diminution de la réserve ovarienne comme en présence de kystes bilatéraux ou de récidive.
La sclérothérapie à l’éthanol montre un taux de récidive inférieur à celui de de la ponction simple, et qui reste inférieur à 15 %. Elle est utilisée principalement dans le traitement des kystes endométriosiques récidivants de taille inférieure à 7 cm ou avant une prise en charge en FIV). Il n’existe pas d’essais randomisés dans la littérature permettant de la comparer à la kystectomie.
La technique en trois temps (drainage, alcolisation, Traitement médical puis chirurgie complète à 3 mois semble être être une technique intéressante pour diminuer une chirurgie large en réduisant la taille du kyste à résequer ou vaporiser.

L’endométriome est responsable de douleurs pelviennes chroniques, de dysménorrhées, de troubles de la fertilité et il est associé à une faible réponse ovarienne en cas de prise en charge en AMP. Au vu de l’impact avéré sur la réserve ovarienne et du risque de récidive des différentes techniques chirurgicales, il est nécessaire d’effectuer une information précise de la balance bénéfice-risque de la prise en charge chirurgicale proposée.