Mastectomie et curage axillaire en ambulatoire

Le taux d’incidence du cancer du sein a doublé en France entre 1990 et 2018, passant de 30.000 à 58.400 cas annuel, soit une augmentation de +1,1% par an en moyenne (1). La prise en charge chirurgicale peut aller du traitement conservateur avec procédure du ganglion sentinelle, jusqu'à la mastectomie avec curage axillaire.

En décembre 2010, la chirurgie ambulatoire, définie par une hospitalisation de moins de 12 heures, est devenue une priorité nationale. Les pouvoirs publics souhaitent aboutir en 2022 à une pratique ambulatoire majoritaire de 70% (2). Par ailleurs, les patientes sont actuellement demandeuses d’une prise en charge chirurgicale, si possible en ambulatoire permettant un retour rapide au domicile. Les courtes durées d’hospitalisation sont notamment associées à une meilleure qualité de vie, à un meilleur vécu de l’intervention et à une diminution des taux d’infections nosocomiales.

Actuellement, en France, l’organisation du système de soins ne permet pas de proposer en pratique courante la chirurgie ambulatoire aux patientes bénéficiant d’une mastectomie +/- curage axillaire. Les freins au retour précoce à domicile sont essentiellement la réalisation de soins locaux spécifiques jusqu'au retrait du (des) redon(s), généralement 5 jours après l’intervention. A ces gestes techniques s’ajoute une dimension d’encadrement psychologique des patientes ayant eu une ablation de leur sein.

Dans la littérature, nous n’avons retrouvé qu’un seul papier (équipe marseillaise) publié récemment sur le sujet. Lobelle et al., ont publié une étude rétrospective comparant la mastectomie totale en ambulatoire chez 29 patientes (dont 14 ont un curage axillaire) versus 84 patientes hospitalisées pendant 24h entre le premier janvier 2013 et le 30 juin 2015.  Les modalités de prise en charge avaient été laissées à la volonté du chirurgien et de l’anesthésiste en fonction des co-morbidités et de la domiciliation de la patiente. Une anesthésie loco-régionale avec un cathéter pariétal disposé en peropératoire par une infusion continue de ropivacaïne était proposée à toutes les patientes pour une durée totale de 48h.  Dans chacun des groupes, deux hématomes post opératoires ont été décrits, nécessitant deux reprises chirurgicales dans le groupe H24 et une reprise dans le groupe en ambulatoire. Le taux de satisfaction était de 72,7% dans les deux groupes. Cette étude montre la faisabilité de la mastectomie en ambulatoire à condition d’une anticipation de l’organisation en pré et post opératoire (3).

Dans notre expérience, nous avons pris en charge 29 patientes pour mastectomie dont 9 avait un curage axillaire, entre novembre 2017 et décembre 2019 répondant aux critères d’ambulatoire (à noter que 60% des traitements conservateurs dans le service sont réalisés en ambulatoire). Parmi ces patientes, deux ont finalement du rester hospitalisé la nuit après l’intervention pour hématome. Aucune ré-hospitalisation ou consultation en urgence dans le mois post opératoire n’a été constatée.

Ce résultat n’a pu être obtenu qu’après la mise en place d’une formation des professionnels impliqués dans la prise en charge à domicile des patientes ayant eu une mastectomie +/- curage axillaire en ambulatoire. Cette formation multidisciplinaire concerne notamment la prise en charge psychologique, les précautions après mastectomie et curage axillaire. En pratique, toutes les patientes reçoivent en pré opératoire un document sur le déroulement de la chirurgie de mastectomie en ambulatoire et les ordonnances pour antalgique et les soins infirmiers. Puis elles sont contactées quelques jours avant leur date opératoire par un coordinateur de soins ville-hôpital pour faciliter la mise en relation de nos patientes avec des professionnels de santé proches de leur domiciles. Les patientes sont prises en charge par le plateau de la chirurgie ambulatoire. Le protocole de l’anesthésie générale est standardisé. Un bloc des pectoraux est effectué systématiquement avant le geste opératoire. Un redon est mise en place dans chaque loge de mastectomie et curage axillaire. L’autorisation de sortie est effectuée après le passage du chirurgien. Les patientes, dès le lendemain, sont vues par l’infirmier de ville. La cicatrice de la mastectomie est classiquement vue pour la première fois par la patiente en présence de l’infirmière. Les redons sont retirés au plus tard au cinquième jour en post opératoire. De plus notre service a mise en place de la télémédecine. Cette nouvelle technique nous a permis d’évaluer systématiquement la cicatrice des patientes et de répondre à leurs questions. De façon systématique les patientes ayant eu une mastectomie (ou un curage axillaire) en ambulatoire ont un RDV en télémédecine à J7, ce qui permet d’échanger directement avec un médecin k, de montrer sa cicatrice et d’être rassurée. En cas de nécessité, des soins peuvent être mis en place auprès du coordonnateur de soin en évitant une ré hospitalisation. Si l’aspect de la cicatrice ou les symptômes décrits par la patiente nécessitent une ré-hospitalisation, celle-ci est organisée en amont directement dans le service en évitant un passage aux urgences.

Il existe donc actuellement une nécessité de formation des professionnels impliqués dans la prise en charge à domicile des patientes ayant eu une mastectomie +/- curage axillaire en ambulatoire. Cette formation multidisciplinaire concerne notamment la prise en charge psychologique, les précautions après mastectomie et curage axillaire.

Une des clés de la réussite de la chirurgie ambulatoire est la mise en place du réseau ville-hôpital et l’importance des nouvelles techniques dans le suivi post-opératoire des patientes. L’objectif du développement de ce réseau est de permettre une prise en charge optimale en  veillant  à  la  sécurité  et  à  la  qualité  des  soins,  au  respect  des  prescriptions  et  des recommandations nationales, au suivi et à la gestion des traitements tout en diminuant le coût économique.

Bibliographies

  1. Estimations nationales de l’incidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine entre 1990 et 2018. Étude à partir des registres des cancers du réseau Francim. Résultats préliminaires.  Auteur(s) : Defossez G, Le Guyader-Peyrou S, Uhry Z, Grosclaude P, Remontet L, Colonna M, et al. Editeur(s) : Santé publique France ISBN NET : 979-10-289-0535-4

2. Plan_cancer_2014-2019-PNRT.pdf.

3. Lobelle S, Raylet M, Cohen M, Lambaudie E, Bannier M, Blache J-L, et al. [Mastectomy in ambulatory hospitalization or 24hours: Feasibility, satisfaction and preferences of the patients]. Gynecol Obstet Fertil Senol. févr 2017;45(2):8994.

 

 
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