Risque de récidive post-résection à l’anse : de l’importance des marges endocervicales

Lecture critique de l’article : Fernande-Montoli et al. Long term predictors of residual or recurrent cervical intraepithelial neoplasia 2-3 after treatment with large loop excision of the transformation zone: a retrospective study. BJOG.  2020 Feb;127(3):377-387.

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La question des marges de résection reste un des éléments importants pour la prise en charge des patientes ayant bénéficié d’une résection à l’anse diathermique (RAD) pour une lésion intraépithéliale de haut grade (LIEHG) histologique du col de l’utérus. On sait désormais que si l’obtention de marges non saines augmente le risque de récidive, ce risque reste minoritaire. Ainsi, alors qu’une patiente ayant des marges saines est exposée à un risque de récidive de l’ordre de 3 %, ce risque serait multiplié par un facteur 6 en cas de marges non saines, pour atteindre 18 % [1,2]. Ce résultat justifie les dernières recommandations qui stipulent clairement qu’en l’absence d’une invasion débutante, une reprise chirurgicale systématique après une RAD pour une LIEHG histologique en marges non saines n’est pas recommandée car elle aboutit à une conisation « blanche » dans près de 80 % des cas [3]. Plus que le statut des marges, on sait désormais que c’est la persistance de l’infection à HHPV qui est le facteur déterminant du risque de récidive [1].

Concernant les marges, la littérature est malheureusement assez imprécise sur celles-ci ; la grande majorité des études publiées ne faisant pas de distinction entre le statut des marges endocervicales et exocervicales. Il semble pourtant que les conséquences de marges non saines soient différentes selon qu’il s’agit des marges endocervicales ou exocervicales. Plusieurs études ont effectivement suggéré que l’élément clé du risque de récidive serait l’obtention de marges endocervicales non saines, alors que des marges exocervicales non saines n’auraient que peu voire pas d’impact sur le risque de récidive [4,5].

Cette étude rétrospective réalisée à partir de l’analyse des dossiers et du suivi de 242 patientes ayant été traitées par RAD pour une LIEHG histologique du col de l’utérus apporte des éléments supplémentaires sur cette question [6]. Avec un suivi médian de 30 mois, les auteurs confirment l’impact de la positivité d’un test HPV positif en post thérapeutique, identifié comme le facteur principal du risque de récidive (HR = 30,5 ; IC à 95 % : 3,80-246,20). Les résultats montrent également un risque de récidive 7 fois plus important en cas de marges non saines (HR = 7,31 ; IC à 95 % : 1,60-33,44). Mais surtout, cette étude procure une étude précise du risque de récidive en fonction du statut précis des marges de résection. Ainsi, ce risque était maximal lorsque les marges n’étaient pas saines à la fois en exocervical et en endocervical, avec 16, 7 % de récidives (OR = 13,20 ; IC à 95 % : 1,02-170,96). Alors que l’atteinte uniquement des marges exocervicales n’augmentait pas le risque de récidive de manière significative, ce risque était augmenté en cas d’atteinte isolée des marges endocervicales avec un risque de récidive estimé à 9,1 % (OR = 6,60 ; IC à 95 % : 0,88-49,53).

Cette étude illustre l’importance du statut des marges endocervicales. Un tel résultat peut s’expliquer par le fait que les marges endocervicales se trouvent à proximité directe de la jonction pavimento-cylindrique, point de départ de la plupart des LIEHG et site le plus souvent des lésions les plus sévères. L’importance du statut des marges endocervicales est également un argument supplémentaire pour l’utilisation systématique du guidage colposcopique direct lors des traitements d’exérèse des LIEHG du col de l’utérus. Rappelons qu’un tel guidage systématique est aujourd’hui clairement recommandé [3]. Si l’obtention de marges saines est un objectif important lors de la réalisation d’une RAD pour une LIEHG histologique du col de l’utérus, il est essentiel avant toute chose de privilégier d’adapter la profondeur de son geste à la position exacte de la jonction. Rappelons enfin que seule l’analyse après application d’acide acétique permet de précisément localiser la jonction ; la coloration au lugol ne le permet pas. Les RAD ne doivent donc surtout pas être guidées par la seule coloration au lugol mais par un examen colposcopique complet et rigoureux. Voila un argument fort pour inciter tous les chirurgiens pratiquant des conisations à acquérir une expertise en colposcopie et à adhérer au volet thérapeutique de la charte de qualité en colposcopie [3].

 

Pour en savoir plus

[1]  Arbyn M, Redman CWE, Verdoodt F, Kyrgiou M, Tzafetas M, Ghaem-Maghami S, et al. Incomplete excision of cervical precancer as a predictor of treatment failure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol 2017;18:1665–79. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(17)30700-3.

[2]  Ghaem-Maghami S, Sagi S, Majeed G, Soutter WP. Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk of treatment failure: a meta-analysis. Lancet Oncol 2007;8:985–93. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(07)70283-8.

[3]  INCa. Conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie cervico-utérine anormale / Recommandations 2016.

[4]  Ghaem-Maghami S, De-Silva D, Tipples M, Lam S, Perryman K, Soutter W. Determinants of success in treating cervical intraepithelial neoplasia. BJOG Int J Obstet Gynaecol 2011;118:679–84. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010.02770.x.

[5]  Demarquet E, Mancini J, Preaubert L, Gondry J, Chevreau J, Lamblin G, et al. Risk Factors of Post-Large Loop Excision of the Transformation Zone Recurrent High-Grade Cervical Intraepithelial Lesion: A Prospective Cohort Study. J Low Genit Tract Dis 2018. https://doi.org/10.1097/LGT.0000000000000423.

[6]  Fernández-Montolí M-E, Tous S, Medina G, Castellarnau M, García-Tejedor A, de Sanjosé S. Long-term predictors of residual or recurrent cervical intraepithelial neoplasia 2-3 after treatment with a large loop excision of the transformation zone: a retrospective study. BJOG Int J Obstet Gynaecol 2020;127:377–87. https://doi.org/10.1111/1471-0528.15996.

 
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