35% des femmes enceintes sont traitées par un psychotrope pendant leur grossesse.
Comme tout traitement prescrit en cours de grossesse, il est nécessaire de mettre en balance les risques tératogènes et de toxicité néonatale d’une part et le bénéfice attendu pour la santé de la mère d’autre part. On considère que tous les psychotropes ont potentiellement un effet tératogène (aucun traitement en catégorie A de FDA1), mais actuellement les données scientifiques restent limitées. Ainsi, au cours du premier trimestre, on évitera autant que possible de prescrire des psychotropes afin de passer la période de l’organogenèse.
L’Afssaps a rédigé, et mis à jour en 2007, un outil d’aide à la prescription des médicaments chez la femme enceinte, dont un chapitre est dédié à la psychiatrie (livret médicaments et grossesse). De son coté, le Centre de Référence sur les Agents Tératogènes a publié en 2010 quelques recommandations, insistant sur la nécessité de traiter les femmes enceintes qui en ont besoin.
Au cours de la grossesse le métabolisme de la mère est modifié (augmentation de la filtration glomérulaire, augmentation de l’activité enzymatique, diminution de l’albumine, …) ce qui peut nécessiter une modification des posologies initiales. Il faudra donc rester vigilant, tout au long de la grossesse, quant à l’efficacité clinique et pratiquer, le cas échéant, des dosages sanguins.
Chez les femmes enceintes atteintes de troubles anxieux, on privilégiera en pratique, l’hydroxyzine (Atarax*). Les benzodiazépines sont à éviter en particulier au premier trimestre (risque de malformations) ; par la suite certaines sont envisageables, en particulier le lorazepam (Temesta*), bien qu’à risque de sédation néonatale.
Pour les patientes atteintes de dépression (épisode dépressif majeur, critères DSM-IV-TR2), les antidépresseurs les plus fréquemment prescrits sont les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA). Au cours de la grossesse, on prescrira plus volontiers, la fluoxétine (Prozac*) ou l'escitalopram (Seroplex*), les autres molécules étant trop peu étudiées. Cependant, les antidépresseurs tricycliques, comme l'amitriptyline (Laroxyl*), la clomipramine (Anafranil*) et l'imipramine (Tofranil*), pourront être prescrits en deuxième intention, lors des 2ème et 3ème trimestres. Pour cette dernière classe, il existe un risque d’imprégnation atropinique et de sevrage associant signes neurologiques, respiratoires et digestifs, imposant notre vigilance. Les antidépresseurs IMAO, quant à eux, sont à éviter.
Concernant les patientes bipolaires, on instaurera un traitement régulateur de l’humeur qu’en cas de nécessité (selon la sévérité du tableau clinique). La carbamazépine (Tegretol*) est à utiliser en première ligne, malgré un risque potentiel de malformations. Il faudra alors insister sur la surveillance échographique, doser l’alphafoetoproteine, et prévoir une supplémentation efficace en acide folique et vitamine K1.
Le lithium présente également un risque de malformations (notamment cardio-vasculaires) et des risques néonataux (hypotonie, cyanose, crises comitiales). On ne l’utilisera qu’en l’absence d’alternative thérapeutique.
Le valproate de sodium (Dépakine*), divalproate de sodium (Dépakote*) et valpromide (Dépamide*) sont déconseillés du fait d'un risque tératogène majeur.
Enfin, pour nos patientes psychotiques (premier épisode délirant ou délire chronique), l'utilisation de certains neuroleptiques tels que la chlorpromazine (Largactil*), l'halopéridol (Haldol*), la clozapine (Leponex*), la loxapine (Loxapac*) et la rispéridone (Risperdal*), est possible. Les risques principaux sont la sédation néonatale, et les signes atropiniques et extrapyramidaux. On pourra tenter de diminuer progressivement les doses au cours des deux derniers mois de grossesse.
Les données actuelles restent donc insuffisantes, et les études sur les femmes enceintes difficiles à mener. Nous devons donc rester prudents quant à nos prescriptions de psychotropes chez nos patientes enceintes, tout en étant attentif aux indications thérapeutiques et aux complications des troubles psychiatriques.
1 Catégorie FDA : médicament et risque fœtal
A: Aucun risque fœtal (études contrôlées humaines)
B : Pas de risque fœtal animal mais pas d’études humaines, OU effets adverses chez l’animal mais pas dans des études contrôlées humaines.
C : Pas d’études humaines ou animales, OU effets adverses dans des études animales mais sans données humaines disponibles.
D : Risque évident à contrebalancer par les bénéfices.
X : Contre indication absolue pendant la grossesse
2 Critères DSM IV d’un Épisode Dépressif Majeur :
A - présenter au moins cinq symptômes sur neuf qui durent depuis au moins deux semaines :
- 1. Humeur dépressive,
- 2. diminution de l’intérêt et du plaisir,
- 3. perte d’appétit et de poids d’au moins 5 % par mois,
- 4. insomnie ou hypersomnie (plus rare),
- 5. agitation ou retard au niveau psychomoteur,
- 6. fatigue et perte d’énergie,
- 7. sentiment de culpabilité ou manque de valorisation de soi,
- 8. trouble de concentration,
- 9. pensée de mort et de suicide.
B - ces symptômes provoquent une détresse chez la personne ou une diminution du fonctionnement au niveau social ou au travail,
C - ces symptômes ne sont pas reliés à l’utilisation de médicaments ou d’une substance ni à un problème médical,
D - les symptômes ne sont pas le résultat d’un deuil.
Pour en savoir plus :
AFFSAPS. Livret médicaments et grossesse. Psychiatrie, 2007
http://www.psy-desir.com/leg/IMG/pdf/livret_psy.pdf
CRAT
http://www.lecrat.org/article.php3?id_article=881
Reis M et Källen B. Maternal use of antipsychotics in early pregnancy and delivery outcome. J Clin Psychopharmacol, 2008; 28 (3): 279 – 288
Donna E. Stewart. Depression during Pregnancy. N Engl J Med 2011; 365:1605-1611
Kupfer D, Frank E, Phillips M. Major depressive disorder: new clinical, neurobiological, and treatment perspectives. Lancet 2012; 379: 1045–55
