Le pied bot varus équin (PBVE) est une anomalie congénitale fréquente du pied. Il est défini par l’association d’un équin de l’arrière pied, un varus du calcanéum et une adduction de l’avant pied. Il peut s’y associer un cavus médial du pied.
Il s’agit d’une déformation complexe impliquant les structures osseuses, articulaires et les tissus mous (rétractions capsule-ligamentaires et musculotendineuses) entrainant une attitude fixée du pied. La malformation est régionale, elle touche le pied, la cheville et la jambe [1].
Bébé avec PBVE gauche
EPIDÉMIOLOGIE
La fréquence du PBVE est stable dans les registres des malformations congénitales.
En France, la pathologie représente 1 à 2 naissances sur 1000 ce qui représente environ 750 à 800 nouveaux cas par an [2].
La malformation est bilatérale dans 50% des cas. Elle touche 2 garçons pour 1 fille.
ÉTIOLOGIE
Le PBVE est d’origine multifactorielle. Il n’y a pas d’explication claire quant à l’origine de la pathologie, même si des facteurs génétiques interviennent de façon indéniable, ils ne sont pas à l’heure actuelle clairement identifiés.
Durant sa formation, le pied se forme initialement en varus équin, puis un redressement du pied survient. Dans le PBVE, cette phase de redressement n’a pas eu lieu.
Le PBVE idiopathique est le plus fréquent (90 % des cas) tandis que le PBVE secondaire survient en association avec une pathologie plus générale (telle que la myéloméningocèle, l’arthrogrypose, la maladie des brides amniotiques, l’agénésie sacrée, etc.).
DIAGNOSTIC
Diagnostic anténatal : La majorité des PBVE est diagnostiqué en anténatal, lors de l’échographie réalisée entre la 16e et la 20e semaine.
Confirmation diagnostique à la naissance : La pathologie sera confirmée à la naissance par la recherche de triade typique de déformation présente dans le PBVE : équin, varus de l’arrière pied et adduction de l’avant-pied. Ces déformations ne sont pas réductibles dans le PBVE contrairement au Pes Supinatus, qui pourra associer les mêmes déformations mais qui seront au contraire parfaitement réductibles.
Examens complémentaires : Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic de PBVE à la naissance.
TRAITEMENT
Le traitement vise à obtenir un pied plantigrade, indolore et facilement chaussable. Le traitement non opératoire du pied bot est maintenant la règle. Il est débuté dans les premiers jours de vie du bébé, dès la sortie de la maternité.
Méthode de Ponseti
La méthode de Ponseti [3] est actuellement la méthode de référence mondiale dans le traitement du PBVE. Ses résultats sont excellents, elle est fiable et reproductible.
La phase de réduction de la déformation comprend la réalisation de plâtres cruropédieux successifs, changés une fois par semaine (en général 4 à 8 plâtres), permettant une correction séquentielle de l’ensemble des déformations du pied. Ce traitement purement orthopédique est complété dans 40 à 95% des cas selon les
équipes, par une ténotomie percutanée du tendon d’Achille.
Des attelles de Ponseti-Mitchell sont ensuite portées jour et nuit durant trois mois puis encore durant la nuit jusqu’à l’âge de 3 à 5 ans. Cette immobilisation supplémentaire est indispensable au maintien du pied durant la phase de croissance rapide. Le non respect de cette immobilisation expose à un risque de récidive.
Méthode fonctionnelle - French method
La méthode fonctionnelle donne des résultats excellents aussi, quand elle est bien appliquée. Elle nécessite une prise en charge par un kinésithérapeute spécialisé, formé à la méthode. La période de réduction dure en général huit semaines avec une séance quotidienne de kinésithérapie. Le pied est fixé par des bandes adhésives sur une plaquette rigide selon un protocole bien établi. Le pied fixé sur la plaquette est immobilisé dans une attelle
cruropédieuse avec le genou fléchi [4]. La fréquence de la rééducation est progressivement réduite en fonction de l’évolution des pieds. Dans cette méthode, la ténotomie d’Achille est également réalisée en cas de persistance d’un défaut de flexion dorsale de cheville. Lorsque l’enfant acquiert la station debout, les attelles diurnes sont retirées mais la contention nocturne est là encore poursuivie jusqu’à l’âge de 4 à 5 ans.
La méthode de Ponseti est devenue le standard international du traitement du PBVE, avec des résultats supérieurs en termes de correction initiale et de reproductibilité, tandis que la méthode fonctionnelle française conserve un intérêt dans des centres experts et certaines formes particulières de PBVE. Elle nécessite le concours de kinésithérapeutes spécialisés dans la méthode [5].
Traitement chirurgical ?
Il est devenu moins fréquent du fait des progrès du traitement orthopédique et en particulier de l’essor de la méthode de Ponseti.
Le traitement chirurgical doit être réservé aux échecs de traitement conservateur et consiste en une libération des parties molles.
Le recours aux chirurgies complètes de libération de l’ensemble des articulations du pied n’est plus le standard. On préfère actuellement le recours à des chirurgies plus légères, « à la carte ». Elles ne sont pas réalisées avant l’acquisition de la marche.
RÉSULTATS DU TRAITEMENT DU PBVE
La majorité des enfants porteurs de PBVE nés en France aura un résultat fonctionnel parfaitement satisfaisant : pied plantigrade, chaussage normal avec chaussures du commerce, pratique sportive de loisir normale, peu de douleurs y compris à l’âge adulte.
Néanmoins, la prise en charge initiale, même si majoritairement orthopédique avec faible recours à des chirurgies extensives, reste très lourde et chronophage pour les familles.
Le PBVE est une malformation congénitale, le pied ne sera donc jamais strictement « normal » et la différence sera surtout visible en cas de forme unilatérale. Il n’est pas rare d’observer une différence de pointure, une différence de longueur du tibia, un mollet grêle, une raideur relative des articulations du pied et de la cheville. Ces différences sont le plus souvent bien tolérées et stables une fois la croissance terminée. Elles n’empêchent majoritairement pas une vie normale.
Adolescente avec PBVE droit traité
POINTS IMPORTANTS :
- Diagnostic anténatal possible mais confirmation clinique post natale, en salle de naissance
- Prise en charge précoce, dès les premiers jours de vie
- Prise en charge spécialisée par un Chirurgien orthopédiste pédiatrique : consultations anténatales souhaitables pour préparer les parents à l’accueil de l’enfant et organiser sa prise en charge
- Malformation congénitale régionale : le pied et la jambe sont touchés, pouvant laisser des anomalies visibles y compris à l’âge adulte
- Traitement orthopédique contraignant mais essentiel permettant dans la majorité des cas d’éviter une chirurgie extensive
RÉFÉRENCES
1]. Seringe R.: Anatomie pathologique . In Carlioz H., Pous J.G. (eds): Pied bot varus équin congénital. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, n° 43 . 1993. Expansion Scientifique Française , Paris pp. 7-20.
- Malpositions et malformations congénitales du pied de l’enfant -1 juin 2020 - de Wouters, S., MD; Bouchard, M., MD, MSc; Docquier, P.-L., MD, PhD, EMC Appareil locomoteur, Volume 34, Numéro 3, Page 1-11
- Ponseti I.V.: Congenital clubfoot. Fundamentals of treatment . 1996 . Oxford University Press , New York (140p) .
- Seringe R.: Congenital equinovarus clubfoot . Acta Orthop Belg 1999; 65: pp. 127-153.
- Chotel F., Parot R., Seringe R., Berard J., Wicart P.: Comparative study: Ponseti method versus French physiotherapy for initial treatment of idiopathic clubfoot deformity . J. Pediatr. Orthop 2011; 31: pp. 320-325.