Quel traitement pour éviter la récidive des douleurs après une chirurgie conservatrice pour endométriose ?

L’endométriose est une affection estrogénodépendante qui concerne près d’une femme sur dix. Caractérisée par la croissance de tissu endométrial en dehors de l’utérus, elle est à l’origine de douleurs pelviennes parfois sévères et d’infertilité qui pouvant altérer sérieusement la qualité de vie des femmes. Lorsqu’un traitement chirurgical est nécessaire, une prise en charge doit être envisagée immédiatement après pour éviter les récidives, en l’absence de projet de grossesse.
Le UK National Institute for Health and Care Excellence et la Société Européenne de Reproduction et d’Embryologie recommandent l’utilisation de traitement hormonal (contraception estroprogestative ou progestative) pour traiter les douleurs pelviennes liées à l’endométriose. La question de l’efficacité de ces deux options après traitement chirurgical conservateur dans le but d’éviter la récidive des douleurs reste posée.
Le traitement de l’endométriose fait appel en premier lieu aux « pilules » estroprogestatives (COP) ou progestatives y compris en post-opératoire. L’utilisation de contraceptifs de longue durée d’action (LARC) pourrait être utile voire supérieure du fait de leur efficacité optimale et des moindres contraintes pour les femmes comparativement aux COP.

L’essai multicentrique randomisé PRE-EMPT (Preventing récurrence of Endometriosis), réalisé sur 34 sites hospitaliers au Royaume-Uni, a tenté de répondre à cette question.
Le recrutement a été effectué au sein d’un groupe de femmes, âgées de 16 à 45 ans, avec des symptômes évocateurs d’endométriose qui devaient subir une cœlioscopie avec chirurgie d’endométriose si elle était confirmée ou qui avaient déjà eu ce type d’intervention antérieurement.
Les femmes éligibles étaient randomisées pour recevoir une LARC ou une COP. Dans le groupe LARC, les options thérapeutiques comprenaient soit la  contraception injectable soit un dispositif intra-utérin (DIU) hormonal. Les injections d’acétate de médroxyprogestérone étaient administrées à la dose de 250 mg dans une solution aqueuse en intramusculaire tous les trois mois. Le DIU, quant à lui,  délivrait 20 µg par jour de lévonorgestrel sur 5 ans. Dans le 2ème groupe, la COP orale contenait 30 µg d’éthinyl-estradiol et 150 de µg de lévonorgestrel administrée en continu ou selon un schéma de trois plaquettes d’affilée. La randomisation 1/1 avait lieu tout de suite après l’intervention.
L’objectif principal était d’apprécier via un outil d’évaluation spécifique, le Endometriosis Health Profil 30 (EHP-30), les récurrences des douleurs trois ans après la randomisation. Les objectifs secondaires évaluaient les autres idem de cet outil avec des appréciations concernant le bien-être plus global, les symptômes gynécologiques et le retentissement sur la vie familiale et sociale.

405 femmes ont été ainsi été randomisées : 250 dans le groupe LARC et 200 dans le groupe COP.
Après trois ans, il n’y avait pas de différence dans le score de douleurs entre les deux groupes avec un bénéfice constaté environ 40 % dans les deux groupes comparativement aux douleurs préopératoires. La plupart des autres items du EHP-30 étaient également améliorés sans différences entre les groupes.
Les femmes du groupe LARC avaient par la suite moins de nouvelle chirurgie, d’hystérectomie ou de traitement de deuxième ligne par rapport à celles du groupe COP.
Les saignements étaient plus fréquents dans le groupe COP comparativement au groupe LARC à 6 mois mais aussi à 3 ans. Ils étaient moins réguliers dans ce dernier groupe lors des premières évaluations.

La prescription postopératoire d’une LARC ou d’une COP donne des résultats similaires dans l’amélioration des douleurs liées à l’endométriose trois ans après une chirurgie. Les deux options sont donc efficaces avec une réduction du risque de douleurs et un taux légèrement inférieur de chirurgie itérative dans le groupe LARC. Cette option peut, de plus, offrir d’autres avantages comme une plus grande efficacité contraceptive, de moindres contraintes pour les femmes. Il faut noter que l’absence de risque sur le plan vasculaire pour le DIU hormonal en fait une thérapeutique de choix chez les femmes à risque vasculaire chez lesquelles la COP n’est pas envisageable. Un désir de grossesse proche de la chirurgie pourrait, à l’inverse, faire préférer la COP, en l’absence de contre-indication. L’implant contraceptif à l’étonogestrel, autre LARC, n’a pas fait l’objet d’évaluation dans cet essai alors qu’il pourrait être une bonne option dénuée de risque vasculaire contrairement à la contraception injectable.

Le choix du traitement postopératoire doit donc être discuté pour et avec chaque femme selon son âge, ses antécédents, son souhait de grossesse rapide ou non et ses préférences.


Cooper KG, Bhattacharya S, Daniels JP et al. ; PRE-EMPT Collaborative Group. Long Acting progestogens versus combined oral contraceptive pill for preventing related pain : the PRE-EMPT pragmatic, parallel group, open label, randomised controlled trial. BMJ 2024 ; 358 : 1-10.