L’hystéroscopie diagnostique est actuellement l’examen de référence à réaliser pour toute exploration endo utérine, elle se réalise en consultation sans anesthésie dans la quasi-totalité des situations.

Mais qu’en est-il de l’hystéroscopie opératoire ? Une résection des lésions en consultation permettrait de visualiser et de traiter dans le même temps ou même dans un second temps au cabinet de consultation.

Un article issu de l’expérience aux USA, nous propose : une évaluation des indications, de l’organisation de service, du coût et de la gestion des éventuelles complications lors d’hystéroscopies opératoires réalisées en cabinet.

Il est estimé dans cette étude que 15 à 25 % des hystéroscopies au total aux USA sont réalisés en situation hors bloc.

Indications :

Pour les auteurs, les indications principales de l’hystéroscopie diagnostique sont : l’infertilité, les méno-métrorragies péri ou post ménopausiques persistantes ou associées à un endomètre supérieur à 5 mm.  Une fois les lésions visualisées elle permet d’améliorer le diagnostic des pathologies endométriales et peut être couplée à une biopsie d’endomètre en fin de geste, avec un risque de dissémination des cellules malignes considéré comme négligeable et sans altération du pronostic.

Cependant il ne faut pas méconnaitre les contre-indications aux hystéroscopies : grossesse intra utérine en cours, infection génitale en cours, cancer de l’endomètre confirmé ou l’hystéroscopie n’est plus d’une grande utilité.

Technique des hystéroscopies diagnostiques :

Les auteurs préconisent que l’hystéroscopie doit être idéalement réalisée entre le 4 et 11 eme jour du cycle, une préparation médicamenteuse cervicale pré hystéroscopie n’est pas recommandée. L’utilisation d’antalgiques type paracétamol ou AINS, ou d’anxiolytique avant l’hystéroscopie n’est pas recommandée selon les auteurs car lors de leur revue de la littérature ils n’ont pas retrouvé de diminution significative de la douleur.

L’hystéroscopie doit être le plus possible réalisée par vaginoscopie, sous sérum physiologique, donc sans mise en place d’un spéculum.

Technique des hystéroscopies opératoires :

Selon les auteurs les hystéroscopies opératoires en consultation peuvent se réaliser à l’aide d’instruments se glissant par un canal opérateur de 4 - 5 mm ou par des systèmes de résecteurs aspiratifs jetables allant de 5 à 7 mm.

L’avantage des résecteurs aspiratifs jetables sont leur facilité d’emploi, ils permettent par ailleurs une meilleure visibilité, en revanche leur coût est plus élevé.

Pour les résections de polypes, de fibromes, de cloisons, les auteurs précisent que les fibromes de type 0 de moins de 1 cm peuvent être facilement retirés en hystéroscopie opératoire hors bloc. Le retrait des DIU difficile peut également être réalisé.

Dans notre expérience en hors bloc, sous anesthésie locale, les indications sont plus larges, les fibromes de type 0 et 1 de moins de 1,5 cm sont accessibles à la résection à l’aide d’un hystéroscope résecteur aspiratif, de même que la prise en charge des rétentions trophoblastiques.

Dans notre expérience il existe plusieurs types d’anesthésiants locaux possibles afin de réaliser un bloc para cervical, pour notre part nous utilisons un mélange de 20 cc de xylocaïne 1% et 20 cc de ropivacaine 2 mg /ml à injecter dans les culs de sac vaginaux à 3,5,7 et 9 heures avec d’excellents résultats.

Coût :

La présentation des coûts des hystéroscopies opératoires sous anesthésies hors bloc par les auteurs est difficilement transposable en raison de la différence des systèmes de soins entre les USA et la France. Il est tout de même probable que :

les coûts évités par l’absence d’utilisation d’une salle opératoire,

la non intervention des équipes anesthésistes,

la réduction des arrêts de travails pourraient largement compenser le coût plus élevé du matériel de résection.

Gestion des complications :

Comme toute intervention chirurgicale, les hystéroscopies hors bloc peuvent être sujettes à des complications et l’organisation du cabinet, dans lesquelles elles sont pratiquées, doit être conçue pour y faire face.

Les risques lors de la résection par hystéroscopies hors bloc restent identiques aux hystéroscopies réalisés au bloc opératoire. En effet les perforations utérines et les faux trajets cervicaux doivent le cas échéant nécessiter une éventuelle prise en charge par coelioscopie afin de ne pas méconnaitre une lésion des organes de voisinages, les saignements exceptionnels peuvent être jugulés par la mise en place d’une sonde de Foley intra utérine.

Mais il existe également des complications plus spécifiques à la technique hors bloc

Les auteurs conseillent en cas de malaises vagaux suite à l’injection du bloc para cervical, un retrait de l’hystéroscope, la mise en position de proclive et l’utilisation de sel ammoniaqués. En cas de persistance, l’administration d’atropine et une oxygénothérapie avec appel d’un service d’urgence peut être nécessaire et protocolisée.

Les complications liées à une réaction allergique aux anesthésiants locaux peuvent également survenir. Des injections IM d’éphédrine et de diphénhydramine peuvent être pratiquées si besoin.

Dans notre expérience nous n’avons pas eu de cas nécessitant l’injection de traitement, les rare cas de malaise vagaux ont été résolutif après arrêt de la procédure et mise en proclive.

Conclusion

Ainsi l’hystéroscopie diagnostique et désormais opératoire hors bloc sont possibles, cela permettrait de voir et traiter dans le même temps (le see and treat des anglo-saxons), sa pratique nécessite une expertise hystéroscopique et une organisation de service permettant en cas de complication une prise en charge optimale et protocolisée pour les patientes.

Cependant cette stratégie nouvelle : voir et traiter dans le même temps, impose une information préalable des patientes sur l’organisation nécessaire de son emploi du temps et sur les complications spécifiques de la chirurgie hystéroscopique, en général et hors bloc en particulier.

Office Operative Hysteroscopy – an update
Author : Christina Aliciaz Salazar, Keith Isaacson
PII: S1553-4650(17)30448-X
DOI: http://dx.doi.org/doi: 10.1016/j.jmig.2017.08.009
Reference: JMIG 3224
To appear in: The Journal of Minimally Invasive Gynecology 2017