Chef du département de gynécologie-obstétrique, Hôpital Américain de Paris
La prévalence de l’obésité a continué d’augmenter chez les femmes en âge de procréer en Europe et aux États-Unis et a de graves implications sur la santé de la grossesse.1,2 Près de 25% des femmes enceintes aux États-Unis souffrent d’obésité, la prévalence la plus élevée étant observée parmi les femmes des minorités ethniques.2 Les femmes ayant eu des issues de grossesse défavorables liées à l’obésité lors de grossesses antérieures, telles que le diabète gestationnel et les troubles hypertensifs de la grossesse, peuvent bénéficier d’une prise en charge agressive du poids pendant la période post-partum et entre les grossesses. Cependant, les recommandations nord-américaines actuelles (il n’existe pas de recommandations du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français) en matière d’obésité ne tiennent pas compte des antécédents ou de l’intention de grossesse et ne tiennent pas compte des issues de grossesse défavorables liées à l’obésité dans la décision d’intensifier les traitements contre l’obésité. Cette omission représente une opportunité potentiellement manquée de lancer une intervention agressive de perte de poids et de réduire la rétention de poids post-partum, qui est fortement associée à l’obésité incidente et persistante, ainsi qu’à l’obésité avant grossesse pour les grossesses futures.
Les recommandations sur l’obésité devraient spécifiquement prendre en compte les femmes en âge de procréer et leurs antécédents de grossesse car 1) cette étape de la vie est souvent la période de prise de poids la plus importante, 2) des interventions agressives de perte de poids chez les femmes obèses peuvent réduire les issues de grossesse défavorables incidentes et récurrentes, et 3) l’exposition in utero à l’obésité est associée à une altération de l’expression des gènes et à des anomalies métaboliques chez l’enfant à naître.3 Par conséquent, la réduction de l’obésité des femmes avant qu’elles ne deviennent enceintes pourrait avoir un effet intergénérationnel, contribuant potentiellement à une moindre incidence de l’obésité infantile.3
Escalade du traitement de l’obésité
Les recommandations de 2014 sur la gestion du surpoids et de l’obésité chez les adultes de l’American College of Cardiology, de l’American Heart Association et de l’Obesity Society (les recommandations les plus récentes sur ce sujet émanant de ces organisations) appellent à une escalade thérapeutique lorsque les interventions liées au mode de vie ne parviennent pas à produire une perte de poids significative chez les patients obèses.4 Les médicaments anti-obésité sont généralement recommandés aux personnes ayant un indice de masse corporelle (IMC) de 30 ou plus ou à celles ayant un IMC de 27 ou plus et une comorbidité liée à l’obésité. Des options chirurgicales sont recommandées pour les personnes ayant un IMC de 40 ou plus ou parmi celles ayant un IMC de 35 ou plus et une comorbidité liée à l’obésité. Ces recommandations s’adressent à la population générale d’adultes en surpoids et obèses et ne font aucune mention spécifique de la nécessité d’une évaluation des issues de grossesse défavorables liées à l’obésité ou d’une considération spécifique pour les femmes en âge de procréer.
Issues de grossesse défavorables liées à l’obésité et comorbidités
Pour la population générale, les comorbidités liées à l’obésité comprennent généralement des affections telles que l’hypertension, le diabète, la dyslipidémie, l’apnée obstructive du sommeil et les maladies cardiovasculaires. En général, une évaluation des comorbidités liées à l’obésité se fonde sur la question de savoir si l’obésité est un facteur de risque modifiable majeur pour la maladie et si la maladie est associée à une morbidité ou une mortalité accrue. Pour qu’une issue de grossesse défavorable soit considérée comme une comorbidité liée à l’obésité sur la base de cette justification, l’obésité doit être un facteur de risque modifiable pour l’issue de grossesse défavorable (ce qui signifie que la perte de poids devrait entraîner une réduction du risque ou de la récidive de l’issue de grossesse défavorable) et l’issue de grossesse défavorable doit être associée à la morbidité ou la mortalité.
Plusieurs complications de la grossesse sont soit associées à l’obésité comme facteur de risque modifiable (par exemple, césarienne et macrosomie)1, soit associées à une maladie cardiovasculaire (par exemple, retard de croissance intra-utérin, accouchement prématuré et hypotrophie).5 À l’inverse, le diabète gestationnel et les troubles hypertensifs de la grossesse répondent aux deux critères et sont ensuite classées comme comorbidités liées à l’obésité. L'incidence du diabète gestationnel, qui affecte 6 à 7% des grossesses aux États-Unis, augmente avec l’IMC avant la grossesse. Une analyse des données sur les naissances du National Vital Statistics System6 a montré que 3.6% des femmes ayant un IMC normal avant la grossesse (18,5–24,9) ont développé un diabète gestationnel, contre 6.1 % des femmes ayant un IMC pré-grossesse en surpoids (25,0–29,9), 8.8 % des femmes souffrant d’obésité de classe I (30,0–34,9), 11.2 % des femmes souffrant d’obésité de classe II (35,0–39,9) et 13.9 % des femmes souffrant d’obésité de classe III (IMC ≥40,0).
Dans une méta-analyse7 portant sur 675 455 femmes, les auteurs ont montré que les femmes ayant eu un diabète gestationnel (n = 31 867) étaient plus susceptibles de développer un diabète de type 2 après l’accouchement que celles sans diabète gestationnel (n = 643 588) (risque absolu, 12.5% contre 1.1%, respectivement ; risque relatif groupé pondéré, 7.43 [IC 95 %, 4.79–11.51]). Une analyse groupée 8 de 5 390 591 femmes a montré que celles atteintes de diabète gestationnel (n = 258 646) présentaient un risque accru d’événements indésirables cardiovasculaires majeurs par rapport à celles sans diabète gestationnel (n = 5 131 945) (risque absolu, 3.1% vs 1.8%, respectivement ; RR groupé pondéré, 1.98 [IC 95 %, 1.57-2.50]), et que ce risque était indépendant du développement d’un diabète de type 2.
De même, les troubles hypertensifs de la grossesse affectent environ 6% des grossesses aux États-Unis, et le risque de troubles hypertensifs de la grossesse augmente avec l’augmentation de l’IMC.1 Dans une analyse de 48 113 femmes ménopausées incluses dans l’étude Women's Health Initiative5, celles ayant eu des antécédents de troubles hypertensifs de la grossesse (n = 2936) versus celles sans antécédents d’issues de grossesse défavorables (n = 30 522) présentaient une prévalence plus élevée d’hypertension chronique (49.6% contre 21.5%, respectivement). Dans la même étude5, des antécédents de troubles hypertensifs de la grossesse (n = 2 936) versus aucun antécédent d’issues de grossesse défavorables (n = 30 522) étaient associés à une prévalence plus élevée d’athérosclérose cardiovasculaire (9.3% vs 5.8%, respectivement) et le risque ajusté d’athérosclérose était plus élevé chez les femmes ayant des antécédents de troubles hypertensifs de la grossesse que chez celles sans antécédents d’issues de grossesse défavorables (OR, 1.27 [IC 95 %, 1.15-1.40]).
Il existe également des données suggérant que la perte de poids avant et entre la grossesse avec des traitements médicaux et chirurgicaux peut réduire considérablement le risque d’issues de grossesse défavorables incidentes et récurrentes. Une méta-analyse9 de 12 études observationnelles (représentant 415 605 femmes ; suivi moyen de 10.6 ans [extrêmes : 2–22 ans]) a montré que la perte de poids entre les grossesses était associée à une réduction du risque de troubles hypertensifs de la grossesse (réduction du RR de 10% pour l’hypertension gravidique et de 7% pour la prééclampsie). La chirurgie bariatrique a également été associée à une réduction du risque de diabète gestationnel, d’hypertension gravidique et de césarienne dans une méta-analyse10 de 20 études de cohorte représentant environ 2.8 millions de femmes. Les issues de grossesse défavorables récurrentes sont associées à un risque cardiovasculaire à long terme plus élevé que les événements uniques d’issues de grossesse défavorables, soulignant encore la nécessité d’interventions entre les grossesses chez les femmes présentant des issues de grossesse défavorables incidentes.
De plus, étant donné que plusieurs issues de grossesse défavorables sont associées à des facteurs de risque cardiovasculaire (par exemple, l’hypertension chronique et le diabète chronique) ainsi qu’à des maladies cardiovasculaires, la perte de poids entre les grossesses pourrait réduire le risque direct et indirect de maladie cardiovasculaire, quelle que soit la décision de tenter une grossesse ultérieure.
Considérations importantes pour la prise en charge clinique
Les interventions sur le mode de vie restent le pilier du traitement pour toutes les personnes obèses et doivent toujours être poursuivies en association avec des mesures visant à atteindre un poids optimal.4 Cependant, en l’absence de perte de poids significative après le lancement d’interventions globales sur le mode de vie, une intensification du traitement doit être considérée. Les médicaments pour le traitement de l’obésité approuvés par la Food and Drug Administration ou l’Agence Européenne des Médicaments (liraglutide, semaglutide) n’ont pas été étudiés et sont contre-indiqués pendant la grossesse et l’allaitement. Ainsi, les femmes en âge de procréer doivent être étroitement surveillées si elles utilisent une pharmacothérapie pour traiter l’obésité et doivent être conseillées sur les options permettant de prévenir une grossesse, y compris les contraceptifs réversibles à action prolongée. Les médicaments destinés au traitement de l’obésité doivent être arrêtés en cas de grossesse afin d’éviter des conséquences indésirables chez l’enfant à naître. Les patientes doivent informer leur clinicien si elles envisagent de poursuivre une grossesse afin que le traitement anti-obésité puisse être interrompu avant la conception.
Avec un plan contraceptif approprié et après la fin de l’allaitement, l’intensification du traitement pour traiter l’obésité est appropriée chez les femmes en âge de procréer. Même si les données manquent sur le degré spécifique de réduction de l’obésité nécessaire pour réduire les issues de grossesse défavorables, un objectif de perte de poids avant la grossesse de 5 à 7% est un objectif raisonnable et se rapproche de la perte de poids totale supplémentaire associée aux médicaments anti-obésité d’appoint.
La chirurgie bariatrique est la plus efficace pour obtenir une perte de poids soutenue à long terme. Néanmoins, les avantages potentiels de la chirurgie bariatrique pour réduire les issues de grossesse défavorables liées à l’obésité doivent être mis en balance avec les risques à court et à long terme associés à la procédure, qui varient pour la sleeve gastrectomie et le bypass gastrique, et incluent des complications telles que la thrombose veineuse profonde postopératoire, la fuite gastrique, la dysphagie, le reflux gastro-œsophagien, l’occlusion de l’intestin grêle, le syndrome de dumping, l’hypoglycémie, les carences nutritionnelles et la reprise de poids. Bien que les méthodes de malabsorption (par exemple, le bypass gastrique) soient associées à des carences nutritionnelles plus importantes qui pourraient potentiellement affecter la croissance du fœtus, il n’existe aucun accord ni aucune preuve suffisante pour recommander des méthodes chirurgicales bariatriques restrictives (par exemple, la sleeve gastrectomie) comme stratégie privilégiée pour femmes en âge de procréer. Il n’existe pas non plus de consensus sur le moment idéal pour concevoir après une chirurgie bariatrique, mais la recommandation générale est d’attendre 12 mois pour tenter d’éviter de concevoir pendant la période de perte de poids rapide qui survient au cours des premiers mois suivant une chirurgie bariatrique.
Pour les femmes en âge de procréer, les cliniciens doivent évaluer leur intention de devenir enceinte afin d’identifier les femmes à risque d’issues défavorables. Les antécédents de grossesse (avec une attention particulière à celles présentant des issues de grossesse défavorables pouvant être associées à l’obésité) doivent être pris en compte dans la prise en charge des femmes obèses. Des antécédents de diabète gestationnel ou de troubles hypertensifs de la grossesse reflètent une issue de grossesse défavorable importante liée à l’obésité et doivent être pris en compte dans la décision d'intensifier le traitement pour les femmes obèses. Les recommandations (nouvelles ou mises à jour) pour la prise en charge de l’obésité chez les adultes devraient inclure des sujets spécifiques aux femmes en âge de procréer. Des recherches rigoureuses sont nécessaires pour mieux comprendre l’efficacité comparative des différentes interventions liées au mode de vie, notamment en adaptant le traitement aux populations historiquement marginalisées, en évaluant les effets à long terme des médicaments anti-obésité et en déterminant le degré spécifique de perte de poids qui améliorerait les issues de grossesse défavorables liées à l’obésité.
Références
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