La Société Européenne de Reproduction Humaine (ESHRE) vient de publier ses recommandations pour les prises en charge des échecs répétés d’implantation (RIF : Recurrent Implantation Failure) en Fécondation In Vitro (FIV).
L’ESHRE considère que les RIF sont des phénomènes secondaires classiques des FIV. Néanmoins, la prise en charge doit être initiée uniquement après un nombre significatif de RIF à la suite de transferts d’embryons considérés comme viable sur le plan morphologique.
Les définitions de RIF sont assez nombreuses, mais il semble maintenant y avoir un consensus pour dire que nous sommes en présence d’un RIF après deux ou trois transferts d’embryons de bonne qualité, en prenant en compte l’âge maternel (Cimadorno et col, 2021). La notion de chance cumulative de grossesse doit être également prise en compte, précisant qu’un pourcentage de chance cumulative de grossesse supérieure à 60% doit faire suspecter un RIF.
Les recommandations réalisées par le groupe de travail de l’ESHRE sont basées l’analyse de nombreux d’articles et sur la pratique clinique des experts.
Dix-neuf recommandations ont été faites par le groupe d’experts, certaines étant recommandées, d’autres à envisager en fonction du contexte, et d’autres encore non recommandées.
En ce qui concerne les investigations
Ce qui est recommandé :
- Ré-évaluation des facteurs de style de vie
- Ré-évaluation de l’épaisseur de l’endomètre
- Évaluation du syndrome des anti-phospholipides en cas de facteurs de risque.
Ce qui peut être discuté :
- Caryotype des deux partenaires
- Hystéroscopie
- Test de fonction de l’endomètre
- Recherche d’endométrite
- Évaluation de la fonction thyroïdienne
- Niveau de progestérone au milieu de la phase lutéale et en phase folliculaire
Ce qui n’est pas recommandé :
- Dosage de la vitamine D
- Profil de microbiote
- Analyse des cellules NK périphériques
- Analyse des cellules NK utérines
- Évaluation des lymphocytes T
- Évaluation du niveau de cytokines sanguines.
- Évaluation de la compatibilité HLA-c
- Évaluation du contenu de l’ADN mitochondrial
- Analyse de la fragmentation de l’ADN spermatique.
- Analyse de l’aneuploïdie des spermatozoïdes par hybridation in situ en fluorescence.
Le rapport précise que certaines analyses sont en cours d’évaluation, notamment tout ce qui concerne les analyses « OMIC’s » ainsi que l’utilisation de l’intelligence artificielle pour l’évaluation de la qualité embryonnaire.
En ce qui concerne la prise en charge en cas de suspicion de RIF
Ce qui est recommandé :
- Revoir le traitement hormonal si l’endomètre reste fin
- Conseil génétique et diagnostic pré-implantatoire des aneuploïdies en cas d’anomalie chromosomique.
- Optimisation du style de vie (diminution des facteurs à risque).
Ce qui peut être discuté :
- Antibiothérapie en cas d’endométrite.
- Diagnostic pré-implantatoire des aneuploïdies.
- Transferts au stade blastocystes
Ce qui n’est pas recommandé :
- Traitement par la vitamine D
- Intervention sur l’endomètre (scratching)
- Intra-lipide en intra-veineux
- IgG en intra-veineux
- Intra-veineuse de cellules mononucléaires autologues.
- Intra-veineuse d’HCG
- Traitement par héparine de bas poids moléculaire
- Prétraitement par la GnRH et les inhibiteurs de l’aromatase
- Hatching (lésion) de la zone pellucide.
Concernant les interventions en cas de RIF, le rapport fait également état d’autres propositions de « traitements » (utilisation du time laps, transfert sous écho-guidage, dilatation cervicale, retrait du mucus cervical, etc) mais ne donne pas d’avis de recommandations par manque d’études permettant de connaitre l’impact de ces actes sur l’augmentation des taux de grossesses.
Concernant les transferts utilisant des milieux avec de l’acide hyaluronique, les méta-analyses semblent montrer une amélioration des taux de grossesses, mais une seule analyse inclue les échecs d’implantation, ce qui ne permet pas de conclure sur la pertinence de ces milieux dans ce contexte.
Commentaire personnel sur ces recommandations
Il est très intéressant pour les professionnels de l’Assistance Médicale à la Procréation de pouvoir s’appuyer sur des recommandations de l’ESHRE, basées sur une méthodologie solide d’étude d’articles.
Néanmoins, je ne peux pas m’empêcher de faire part de mon étonnement sur certaines conclusions de ces recommandations, notamment dans les parties de ce qui n’est pas recommandé, laissant penser que ces investigations ou traitements ne doivent même pas être discutés, alors qu’il y a des publications sur certains sujets qui se contredisent.
Références
ESHRE good practice recommendations on recurrent implantation failure.
ESHRE Working Group on Recurrent Implantation Failure; Cimadomo D, de Los Santos MJ, Griesinger G, Lainas G, Le Clef N, McLernon DJ, Montjean D, Toth B, Vermeulen N, Macklon N.Hum Reprod Open. 2023 Jun 15;2023(3):hoad023. doi: 10.1093/hropen/hoad023. eCollection 2023.PMID: 37332387
Cimadomo D, Craciunas L, Vermeulen N, Vomstein K, Toth B.Hum Reprod. 2021 Jan 25;36(2):305-317.
