La survie sans récidive et les douleurs persistantes après chirurgie d’un cancer du sein ne sont pas améliorées par les modalités de l’anesthésie per opératoire selon une étude randomisée contrôlée internationale publiée ce mois-ci dans le Lancet (1).

Les auteurs ont commencé par rappeler qu’au moins 3 facteurs per opératoires pouvaient influencer la progression d’un cancer : premièrement, la chirurgie elle-même pouvait être associée à la progression de la maladie par une diminution de l’immunité cellulaire et une augmentation des facteurs angiogéniques comme le VEGF (2) ; deuxièmement, les anesthésiques volatils tels que le sevoflurane pouvaient altérer certaines fonctions immunitaires et faciliter la progression cellulaire tumorale (3) ; troisièmement, les analgésiques opioïdes avaient été corrélés à une augmentation de l’angiogénèse et facilitaient la prolifération tumorale mammaire chez les rongeurs notamment (4).

Les auteurs ont fait l’hypothèse qu’une anesthésie régionale pendant la chirurgie mammaire (bloc paravertébral + propofol), par rapport à une anesthésie générale (sevoflurane + opioïde), permettrait de diminuer le taux de récidive locale ou à distance. Le nombre de sujets à inclure était de 2132 pour pouvoir démonter (puissance de 80%) une différence de 30% de récidive.

Les critères d’inclusion étaient toute patiente de moins de 85 ans prises en charge pour un cancer du sein (T1-3, N0-2, M0) et devant bénéficier d’une chirurgie par mastectomie uni/bilatérale +/- reconstruction par prothèse, ou d’une tumorectomie, et d’un geste ganglionnaire. Les patientes présentant un antécédent d’un autre cancer non en rémission étaient exclues.

Sur la période de janvier 2007 à janvier 2018, dans 13 hôpitaux dans 8 pays (Allemagne, Argentine, Autriche, Chine, États-Unis, Irlande, Nouvelle Zélande, Singapour) : 2132 patientes ont été inclues (dont 24 exclues avant chirurgie) : 1043 patientes dans le groupe anesthésie régionale et 1065 dans le groupe anesthésie générale. D’après les résultats, le suivi médian était de 36 mois (IQR 24-29) et le pourcentage de récidive était de 10% dans chaque groupe avec un hazard ratio à 0,97 (IC95% : 0,74–1,28; p=0,84), après avoir ajusté sur l’âge, l’ethnie, le lieu de l’étude, les modalités de la chirurgie, le stade de la maladie, les récepteurs hormonaux et les traitements adjuvants ou néo adjuvants (radiothérapie et chimiothérapie). De même, il n’y avait pas de différence entre les deux groupes concernant les douleurs persistantes à 6 et 12 mois après l’intervention : odds ratio 1,00 (IC95% : 0,85–1,17; p=0,99). A noter que l’anesthésie régionale, par rapport à l’anesthésie générale, était associée à moins de nausée en salle de réveil (OR 0,32 ; p<0,0001), à J1 (0R 0,47 ; p<0,0001), mais à plus à J2 (OR 0,81 ; p=0,23).

On peut regretter l’absence d’information dans cette étude sur certains marqueurs tels que le statut HER. De même les auteurs relèvent ne pas avoir pu apporter des informations sur le statut BRCA ou MSI.

Les auteurs concluent à la possibilité de proposer les deux modalités d’anesthésie aux patientes prises en charge pour un cancer du sein. Une telle étude pourrait être proposée de nouveau pour une chirurgie associée à plus de stress chirurgical et à une plus grande consommation d’opioïde.

1. Sessler DI, Pei L, Huang Y, Fleischmann E, Marhofer P, Kurz A, Mayers DB, Meyer-Treschan TA, Grady M, Tan EY, Ayad S, Mascha EJ, Buggy DJ; Breast Cancer Recurrence Collaboration. Recurrence of breast cancer after regional or general anaesthesia: a randomised controlled trial. Lancet. 2019 Nov 16;394(10211):1807-1815. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32313-X. Epub 2019 Oct 20. PubMed PMID: 31645288.
2. Duff S, Connolly C, Buggy DJ. Adrenergic, inflammatory, and immune function in the setting of oncological surgery: their effects on cancer progression and the role of the anesthetic technique in their modulation. Int Anesthesiol Clin 2016; 54: 48–57.
3. Iwasaki M, Zhao H, Jaffer T, et al. Volatile anaesthetics enhance the metastasis related cellular signalling including CXCR2 of ovarian cancer cells. Oncotarget 2016; 7: 26042–56.
4. Connolly C, Buggy DJ. Opioids and tumour metastasis: does the choice of the anesthetic­analgesic technique influence outcome after cancer surgery? Curr Opin Anaesthesiol 2016; 29: 468–74.