Référence de l’article :

How to differenciate benign from malignant myometrial tumours using MR imaging.
Thomassin-Naggara I, Dechoux S, Bonneau C, Morel A, Rouzier R, Carette MF,
Daraï E, Bazot M. Eur Radiol. 2013 Apr 8.

Cette étude rétrospective a pour but d’évaluer l’apport de l’imagerie par résonance magnétique dans la distinction bénin – malin des tumeurs uniques du myomètre. Elle porte sur 51 patientes. Les séquences de diffusion (B 1000 et ADC) sont ajoutés au protocole I.R.M. standard. Des critères de prédiction de malignité sont analysés et un modèle d’interprétation est proposé. L’importance de l’établissement de nouveaux critères I.R.M. de distinction entre lésion bénigne et maligne découle des interrogations suivantes.

À quelle nécessité répond cette distinction entre lésion myométriale bénigne et maligne ?

Le développement des chirurgies moins invasives avec conservation de l’utérus amène à réséquer des lésions myométriales en les fragmentant, d’où l’intérêt de repérer les lésions malignes afin de ne pas favoriser leur dissémination péritonéale ou à distance. De même les options thérapeutiques médicales (embolisation, traitements hormonaux) implique d’avoir formellement éliminé la possibilité d’un sarcome.

Quelle est la fréquence du sarcome utérin ?

Elle est estimée à 1,3 % des tumeurs myométriales. Le sarcome utérin représente 1 à 3 % de toutes les tumeurs malignes de l’utérus

Quelle est la présentation clinique et échographique des sarcomes ?

Le sarcome survient chez des femmes en moyenne plus âgées que celles porteuses de myomes et on le verra, l’âge est par lui-même un critère diagnostique dans la distinction tumeur bénigne – tumeur maligne.

 L’échographie n’apporte pas d’éléments décisifs dans la reconnaissance des sarcomes : elle montre une lésion myométriale, volontiers isolée, très vascularisée, hétérogène. Ces critères sont peu spécifiques pouvant s’appliquer à des myomes remaniés.

Quelles sont les limites de l’I.R.M. conventionnelle (morphologique avec séquences de perfusion) dans le diagnostic de sarcome utérin ?

 Sur les séquences pondérées T2, les sarcomes apparaissent en signal intermédiaire, mais certains fibromes partagent le même signal.

L’I.R.M. fonctionnelle, en particulier l’I.R.M. de diffusion a été évaluée dans le diagnostic des sarcomes utérins, sur de petites séries. On a constaté comme pour l’I.R.M. morphologique (séquence T2) un chevauchement entre les lésions bénignes et malignes

Que sont les séquences additionnelles contributives ?

Le but de cette étude est d’évaluer l’apport de la combinaison des séquences I.R.M. morphologique et fonctionnelle (perfusion et diffusion). Les auteurs ont utilisé une I.R.M. 1,5 Tesla de General Electric et ont évalué, sur une étude rétrospective de 51 tumeurs myométriales uniques l’apport :

• des séquences morphologiques T1 et T2: en précisant la taille, les contours de la tumeur, son éventuel contingent hémorragique ou kystique, son signal par rapport aux muscles fessiers, son homogénéité.
   
• Des séquences fonctionnelles : les séquences de perfusion utilisent des chélates de gadolinium et permettent de tracer une courbe de rehaussement de la tumeur et de la comparer à une courbe de référence (le rehaussement du myomètre externe).
   
• Les séquences de diffusion fondées sur la mobilité des molécules d’eau au sein des tissus, comporte une analyse visuelle obtenue sur la séquence B1000 et une analyse quantitative : la mesure du coefficient apparent de diffusion (ADC).

Quels sont les résultats des auteurs ?

Le sarcome utérin typique se caractérise par :

• un signal intermédiaire ou élevé en T2
• un signal b1000 élevé
• un abaissement de l’ADC (inférieur à 1,23).

Ces trois critères remplis assurent le diagnostic dans 92 % (VPP) ; la performance diagnostique est supérieure à ce qui était été préalablement publié.

Cependant on doit noter certaines réserves dans l’utilisation de chacune des séquences

• certains myomes ont en diffusion un coefficient ADC faible
• certains sarcomes sont en hyposignal T2 ou en hyposignal B1000, mais un sarcome donné n’est jamais en hyposignal sur ces deux séquences.

Les auteurs concluent donc au bénéfice diagnostique de la combinaison des résultats sur les séquences T2, la diffusion avec B1000 et le calcul de l’ADC. Ils soulignent par ailleurs la valeur prédictive de l’âge des patientes quand une tumeur myométriale unique est découverte ; dans leur série une tumeur myométriale unique est maligne dans 71,8 % des cas chez une patiente de plus de 44,8 ans.

Sur le plan morphologique l’existence d’un contingent intratumorale hémorragique et l’hétérogénéité de la tumeur plaide pour la malignité.

Les auteurs rangent à l’arrière-plan la séquence de perfusion peu discriminante pour établir la bénignité ou la malignité.

Quelles sont les limites de cette étude ?

• L’étude a exclu les patientes porteuses de lésions myométriales multiples, en se fondant sur le fait que l’immense majorité des sarcomes utérins sont des lésions uniques.
• L’étude par son caractère rétrospectif comporte quelques lacunes en particulier la séquence en diffusion manque dans certains cas.
• La technique de mesure de l’ADC avec ROI est entachée de biais, cette technique n’excluant pas la prise en compte d’un contingent hémorragique modifiant en lui-même le calcul de l’ADC.
   

Quelle conséquence d’étude a sur la prescription de l’I.R.M. en cas de suspicion de sarcome ?

• Faisant suite aux conclusions des auteurs, l’ordonnance du prescripteur doit comporter outre les séquences morphologiques T1 – T2 et l’injection de chélates de Gadolinium, la demande de séquences de diffusion avec mesure de l’ADC.
   
• Pour le radiologue, un modèle d’interprétation des tumeurs myomètriales uniques est né se fondant sur : Le signal en B1000, la morphologie en T2 avec en particulier présence ou non d’un contingent hémorragique, la mesure de l’ADC.