La  contraception hormonale après un demi-siècle après avoir été adulée est vécue aujourd’hui comme une contrainte. Les oublis de la contraception hormonale concernent  au minimum 1 femme sur 5 au cours du dernier mois, et jusqu’à 1 femme sur 3 sur l’année écoulée. Les donnés de l’étude Cocon sont encore plus alarmante avec 20 % des femmes qui oublient un comprimé par cycle et près de 7 % plusieurs comprimés. Ces données ont amenées l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) à reconnaître le caractère inéluctable de l’oubli de la contraception hormonale.

En effet, ce sont approximativement 8 000 comprimés contraceptifs qu’une femme, au cours de sa vie féconde, devrait manipuler sans faute. L’oubli plus ou moins régulier est donc bien « la norme » : comment pourrait-il en être autrement ?
Les données de l’étude Coraliance mettent en évidence qu’après avoir oublié un comprimé contraceptif, 32 % des utilisatrices interrogées n’ont pris aucune mesure de rattrapage. Dans l’étude COCON, 10 % des femmes ont oublié au moins 1 comprimé au cours du derniers mois écoulés et n’ont pas utilisé de contraception supplémentaire pour les rapports sexuels qui ont suivi l’oubli.
L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), à laquelle a succédé la Haute Autorité de Santé (HAS), a publié des recommandations à appliquer en cas d’oubli. Seules 21 % des femmes interrogées suivent les recommandations  de l’ANAES, avec  seulement 17 % d’entre elles qui utilisent une autre méthode de contraception dans les jours qui suivent. Ceci amène à s’interroger non seulement sur la connaissance qu’ont les médecins et les femmes de ces recommandations, mais aussi sur la facilité d’application de celles-ci. On peut aussi se questionner sur l’information médicale prodiguée par les médecins auprès des femmes sur ce thème difficile à expliquer.
Ces oublis de la contraception hormonale sont responsables, en France, du quart des interruptions volontaires de grossesse (IVG).
Il existe des recommandations officielles proposées par les Agences de santé et/ou les Sociétés Savantes de différents pays. Afin de couvrir toutes les situations à risque pour garantir une efficacité théorique maximale, la précision des recommandations se traduit le plus souvent par une complexité de présentation qui grève leur adhésion par les patientes, donc, leur efficacité en vie réelle. En contrepartie, des recommandations plus simples et plus pragmatiques ont plus de chance d’être suivies et de se traduire par une meilleure efficacité bien qu’elles pourraient laisser craindre, en théorie, l’absence d’une couverture exhaustive des situations à risque.
La recherche de cet équilibre subtil entre simplicité des recommandations,  une efficacité  optimale et  un suivi  par les patientes se reflète dans la diversité des recommandations des différents pays.

Synthèse des recommandations de l’ANAES, de l’OMS, du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists et du Collège Canadien des Obstétriciens et Gynécologues (Contraception estroprogestative)

RS : Rapport sexuel

Synthèse des recommandations de l’ANAES, de l’OMS, du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists et du Collège Canadien des Obstétriciens et Gynécologues (Contraception microprogestative non anti ovulatoire)

*A l’exception de la contraception microprogestative à base de désogestrel.
RS : Rapport sexuel.

Par souci de simplification, on considérera qu’un oubli correspond à un espacement d’au moins 24 heures entre 2 prises de la contraception, comme dans les recommandations canadiennes. Cette durée de 24 heures n’expose pas à un risque majoré d’échec par rapport à une durée de 12 heures du fait du temps nécessaire à la croissance folliculaire et au temps de reperméabilisation de la glaire qui doit dépasser de 3 heures le temps nécessaire à la diminution drastique du progestatif (2 demi-vies semblent raisonnables, soit minimum 22 h pour le progestatif ayant la demi-vie la plus courte , c’est-à-dire 11 heures pour le dienogest).

Des recommandations en réalité peu suivies

La question  du suivi des recommandations officielles concernant la conduite à tenir en cas d’oubli de la contraception est récurrente. Il faut avant tout insister sur le fait qu’aucune de ces recommandations n’est étayée par les données de la littérature (celles-ci étant manquantes à l’heure actuelle).
Les recommandations de l’ANAES de 2004 ont l’indéniable mérite de la simplicité conceptuelle jouant la couverture maximale. Pourtant, la contrainte  de leur mise en œuvre dans la vraie vie a entravé leur diffusion et leur acceptation par les médecins et les femmes.
Aussi, ce constat nous incite à nous interroger sur les données physiologiques et cliniques permettant d’appréhender les conséquences de l’oubli de la contraception hormonale, avec l’ambition de proposer des recommandations que nous souhaitons pouvoir être acceptées par le plus grand nombre et en espérer leur acceptation et leur diffusion la plus large possible afin d’aider les femmes dans leur gestion quotidienne de leur contraception.

Les grandes notions

La survie des spermatozoïdes et de l’ovocyte

À partir d’un travail mené sur l’étude de la fertilité chez des femmes recherchant une grossesse, Wilcox AJ. et al. ont pu identifier le nombre de jours, dans un cycle menstruel, pendant lesquels un rapport sexuel peut être fécondant. Ces mêmes auteurs ont ainsi pu mettre en évidence l’existence d’une « fenêtre fertile », correspondant à la période du cycle la plus favorable à l’initiation d’une grossesse.
Ainsi il en ressort que les 5 jours qui précèdent l’ovulation ainsi que le jour qui la suit représentent les 6 jours  propices à la survenue d’une grossesse. Trussell J et al. ont réévalué  les probabilités de grossesse en fonction de la date prévue d’ovulation, et confirment cette observation. Les explications qui permettent d’interpréter ces observations reposent sur une durée de vie des spermatozoïdes dans les voies génitales féminines de 5 jours et de celle de l’ovocyte émis au moment de l’ovulation de 24 heures.

Probabilité de grossesse en fonction du jour dans le cycle menstruel (Day 0 = Jour de l’ovulation), selon Trussell J et al.

Par ailleurs, la période de cette fenêtre fertile est imprévisible : les variations inter-individuelles et intra-individuelles sont fréquentes. Ainsi, seulement 30 % des femmes ont une fenêtre fertile comprise entièrement dans la période du cycle considérée comme la plus fertile, c'est-à-dire entre 10 et 17 jours.
Cette période dite « fenêtre fertile », en période péri-ovulatoire, est d’autant plus importante que l’on observe qu’une majorité des rapports sexuels survient à ce moment.

L’effet de la contraception hormonale sur…

L’effet contraceptif de la contraception hormonale se situe classiquement sur  trois niveaux que sont l’inhibition de l’ovulation par action sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, la modification de la glaire cervicale et la modification de l’endomètre.  Des effets sur la mobilité des cils tubaires, sont également avancés. Toutes ces  « cibles » permettent de mesurer l’étendue des interactions possibles de ces différents mécanismes pour assurer une efficacité contraceptive, ceci selon le type de contraceptif utilisé.

… l’axe hypothalamo-hypophysaire et la fonction ovarienne

Par leur action à la fois sur l’hypophyse et sur l’hypothalamus, les contraceptifs hormonaux combinés préviennent l‘ovulation en inhibant la sécrétion des gonadotrophines.
Le développement d’un follicule dominant est initié pendant la période d’intervalle libre de la contraception hormonale estroprogestative. Si la reprise de la contraception hormonale orale a lieu alors que le follicule dominant a déjà acquis son autonomie, la probabilité d’une ovulation est maximale. Plusieurs études ont montré que durant l’intervalle libre, les follicules peuvent se développer jusqu’à atteindre un diamètre de 10 – 12 mm à J7 sans contraception hormonale. En l’absence de reprise de la contraception, la croissance journalière généralement admise du follicule est de 2 mm. Si la reprise de la contraception est retardée même d’un seul jour, il existe donc un risque de croissance du follicule et d’ovulation. Si cette reprise de la contraception hormonale orale combinée a lieu alors que le follicule dominant a atteint une taille au moins égale de 16 mm, la survenue d’une ovulation est inéluctable. L’ovulation  survient dans les 36 heures qui suivent le moment où le follicule a atteint une taille d’au moins 15mm. Naturellement, toutes ces valeurs ne sont que des données moyennes.
La variabilité du freinage de l’axe hypothalamo-hypophysaire, et plus largement, l’efficacité  théorique d’une contraception hormonale orale est aussi fonction de plusieurs critères, souvent peu étudiés et dont la pertinence en terme de risque n’est pas validée: l’âge, le poids, les interactions médicamenteuses, la nutrition, le terrain clinique, le tabac…
Mais surtout deux facteurs ont une importance qui vient d’être démontrée : la nature du progestatif : l’inhibition de l’ovulation est variable selon la demi-vie du progestatif contenu dans le contraceptif hormonal. Plus celle-ci est longue, et plus l’effet rémanent sur l’axe gonadotrope attendu semble long. Ainsi, un progestatif de très longue demi-vie, comme le nomegestrol acetate, l’acétate de cyprotérone ou le chlormadinone acetate pourrait  donner une plus grande tolérance à l’oubli de la contraception. La longueur de la fenêtre progestative : Ainsi, au lieu de 21 jours, certains schémas contraceptifs proposent la prise de 24 jours d’un progestatif.  Ce raccourcissement de la fenêtre sans estroprogestatif est associé à une meilleure efficacité contraceptive.
Dans le cas de la contraception microprogestative, l’absence ou la faiblesse de l’effet anti gonadotrope impose une prise continue soit pour assurer un effet anti ovulatoire pour l’une soit pour produire un effet sur la glaire cervicale pour les deux.
Pour ce qui est de la contraception progestative pure, si l’on donne un produit à une dose non antigonadotrope, l’effet est purement au niveau de la glaire. L’oubli est donc problématique, compte-tenu de la cinétique de modification de la glaire (cf infra). En revanche, si l’on considère un progestatif pur à dose antigonadotrope, l’effet antiovulatoire apparaît, l’oubli ayant dans ce cas des conséquences proches  de celui d’un contraceptif estroprogestatif à l’unique condition que le produit soit pris sans intervalle libre, sous peine de voir réapparaître une reprise de l’activité ovulatoire.

Globalement, il est estimé qu’une prise de 7 jours au moins d’une contraception hormonale orale est nécessaire pour mettre l’axe hypothalamo-hypophysaire au repos de façon durable. Il est donc peu probable, même si le risque n’est pas nul, qu’un oubli ponctuel et unique survenant après la prise bien conduite pendant 7 jours au moins, puisse exposer à un risque important d’ovulation  pouvant conduire à une grossesse non prévue.

… la glaire cervicale

Les modifications observées de la glaire cervicale, mais également celles de I’endomètre, sont essentiellement le reflet de l’action du progestatif, celui-ci dominant celui de l’œstrogène éventuellement associé.
D’après les données obtenues pour les contraceptifs progestatives, la glaire cervicale devient rapidement hostile au passage des spermatozoïdes :

• Dans les 3 à 4 premières heures après la prise d’une contraception microprogestative orale.
• Dans les 24 premières heures après le début de l’administration d’une contraception progestative « longue durée », soit par implant, soit par injection intramusculaire.

L’OMS dit, quant à elle, que l’efficacité maximale d’une contraception microprogestative est obtenue dans les 48 heures après la prise du comprimé.
Cet effet sur la glaire s’estompe toutefois aussi rapidement. Il est ainsi reconnu que le passage des spermatozoïdes à travers la glaire cervicale est rendue possible au delà des 27 premières heures après la prise d’un comprimé contraceptif microprogestatif à base de levonorgestrel soit après un retard de 3 heures de la prise. Nous ne disposons pas de données sur la cinétique de la modification de la glaire avec les estroprogestatifs. Ce délai devrait être probablement variable suivant la demi vie du progestatif.
Cet effet « verrou cervical » est donc à la fois rapide d’installation, mais également plus ou moins rapide d’inhibition.

… l’endomètre

L’endomètre atrophique a un effet anti nidatoire venant renforcer l’effet contraceptif par un effet contragestif minimisant les risques de grossesse liés à des ovulations avec ou sans oublis de pilule. La cinétique de transformation atrophique de l’endomètre ou de sa réversibilité est peu étudiée et dépend probablement de la dose d’estrogène et du type de progestatif. Cette atrophie renforce l’effet contraceptif probablement majoritairement dans les semaines 2 et 3 des estroprogestatifs et plus tôt lors des contraceptions progestatives pures.

Les 7 premiers jours du cycle contraceptif, une période à risque. Les risques liés à la glaire et à l’endomètre doublonnent le risque ovulatoire

Ainsi, en supposant qu’un follicule soit sur le point de libérer l’ovocyte, la nécessité d’avoir au minimum 1 journée pour agir sur le mucus cervical et le rendre impropre à la pénétration des spermatozoïdes, explique que la période la plus à risque en cas d’oubli de contraception hormonale est la première semaine du cycle contraceptif : la reprise de l’activité ovarienne avec possibilité d’ovulation précoce, la reprise du développement de la muqueuse utérine et l’absence de verrou muqueux cervical sont les facteurs essentiels favorisants de grossesse. Ainsi, si des rapports sexuels ont lieu au cours de cette semaine d’arrêt d’exposition au contraceptif estroprogestatif, en raison de la durée de vie des spermatozoïdes de 5 jours dans les voies génitales féminines (celles-ci ayant été rendues accessibles par la levée du verrou cervical), un retard à la reprise de la contraception estroprogestative rend le risque de grossesse possible.
Si l’oubli ponctuel de la contraception survient à partir de la seconde semaine du cycle contraceptif (en cas de prise correcte pendant 7 jours consécutifs d’une contraception estroprogestative), le risque de grossesse, même si l’on conçoit aisément qu’il ne peut être nul, paraît statistiquement assez faible pour imposer systématiquement un rattrapage contraceptif. Dans le cas d’une contraception microprogestative n’inhibant pas l’ovulation, ce risque est beaucoup plus élevé quelque soit la date d’oubli.
Enfin, compte-tenu de la modification de la glaire dans les 24 heures à 48 heures après la reprise d’une imprégnation par un progestatif, la durée de contraception mécanique supplémentaire de type préservatifs masculins à associer peut être revue à la baisse

Quelle contraception d’urgence envisager ?

Parmi les contraceptions d’urgence orales actuellement disponibles, il existe celle à base d’un progestatif (lévonorgestrel, LNG) et celle à base d’un modulateur sélectif synthétique du récepteur de la progestérone ou SPRM (ulipristal acétate, UPA). Il a été clairement démontré que le LNG ne pouvait plus inhiber ni retarder l’ovulation dès lors que la taille du follicule atteint 18 mm. En revanche, l’UPA peut encore exercer une inhibition ou un retard de la rupture folliculaire même lorsque le diamètre du follicule dominant atteint 18 mm.
Par ailleurs, et cela est valable pour toute contraception d’urgence orale, une couverture contraceptive supplémentaire (non hormonale, de type barrière fiable) est recommandée à la suite d’un rattrapage contraceptif. Même si les notices des contraceptifs d’urgence précisent que cette couverture contraceptive supplémentaire doit être poursuivie jusqu’aux règles suivantes, l’ANAES a recommandé pour le LNG une couverture contraceptive supplémentaires de 7 jours en cas de rapport(s) sexuel(s) survenant après la prise de la contraception d’urgence. Cette durée de 7 jours peut également être considérée comme un minimum en cas d’utilisation d’une contraception d’urgence par UPA, compte-tenu d’une part de la pharmacocinétique du produit (demi-vie de 32 heures) et de l’absence de donnés disponibles sur une potentielle interaction entre l’effet progestatif et le SPRM sur l’ovulation et la glaire.
Ainsi, en cas de retard de reprise d’une contraception estroprogestative ou en cas d’oubli de la contraception dans la première semaine :

•  Il faudrait donc privilégier une molécule capable d’inhiber ou de retarder l’ovulation même sur un follicule pré ovulatoire (taille de 18mm). Seule l’UPA a pu démontrer, à ce jour, cette propriété.
• la durée de la couverture contraceptive supplémentaire en cas d’utilisation d’une contraception d’urgence, une durée minimale de 7 jours doit être préconisée.

Proposition de recommandations pragmatiques

En pratique, l’attitude suivante en cas d’oubli de contraception (oubli de 24 heures si contraception estroprogestative ou de 3 heures si contraception microprogestative – autre que desogestrel-) pourrait être recommandée et agréée sur la base des connaissances et données publiées :

• Retard > 24 heures de reprise d’un cycle contraceptif ou oubli d’un comprimé dans la 1^ère semaine du cycle contraceptif :
  • Absence de rapport sexuel dans les 5 jours précédant la reprise du cycle contraceptif ou l’oubli :
    • reprise immédiate de la contraception,
    • utilisation de préservatifs pendant 48h (temps nécessaire à l’apparition de l’effet glaire).
  • Rapport sexuel dans les 5 jours précédant la reprise du cycle contraceptif ou l’oubli : risque de grossesse non prévue :
    • recours à une contraception d’urgence (UPA),
    • reprise immédiate de la contraception et utilisation de préservatifs pendant au moins 7 jours.

• Oubli d’1 seul comprimé dans les semaines suivantes
  • Après au moins 7 jours consécutifs de prise parfaite : même si le risque de grossesse ne peut être nul, il ne semble pas être suffisant pour recommander un rattrapage contraceptif.
    • reprise immédiate de la contraception,
    • poursuite de la plaquette,
    • pas de mesure supplémentaire.
       
• En l’absence de prise parfaite du contraceptif pendant les jours précédant l’oubli ou si oubli = 2 comprimés dans les semaines suivantes : 
  • S’il reste moins de 7 comprimés actifs sur la plaquette en cours, il faudra prendre les comprimés actifs restants et enchainer directement sans intervalle libre la plaquette suivante,
     
  • Absence de rapport sexuel dans les 5 jours précédant la reprise du cycle contraceptif ou l’oubli :
    • reprise immédiate de la contraception,
    • utilisation de préservatifs pendant 48h (temps nécessaire à l’apparition de l’effet glaire).
       
  • Rapport sexuel dans les 5 jours précédant la reprise du cycle contraceptif ou l’oubli : risque de grossesse non prévue :
    • recours à une contraception d’urgence,
    • reprise immédiate de la contraception et utilisation de préservatifs pendant au moins 7 jours.

Deux autres situations doivent également être envisagées, et appellent des conseils adaptés.

• En cas d’arrêt volontaire du cycle contraceptif (rupture dans la trajectoire sentimentale, éloignement temporaire du partenaire, …), il est indispensable d’aider les femmes à gérer leur contraception. Dans pareille situation, la méthode du « Quick Start » doit pouvoir être expliquée et comprise, car il est aisé de concevoir qu’elle est plus facile à mettre en pratique car elle ne nécessite pas d’attendre les règles suivantes avant de reprendre un nouveau cycle contraceptif.
• Souhait de reprise d’un cycle contraceptif volontairement interrompu
  • Absence de rapport sexuel entre l’arrêt (ou rapports bien protégés) et le jour de la reprise du cycle contraceptif :
    • reprise immédiate de la contraception (sans attendre les règles)
    • préservatifs pendant 48h
  • Rapport sexuel entre l’arrêt et les 5 jours précédant la reprise du cycle contraceptif : risque de grossesse non prévue pas de Quick Start
  • Rapports sexuels uniquement dans les 5 jours qui précèdent le reprise
    • recours à une contraception d’urgence (en fonction de la durée d’efficacité de la méthode considérée)
    • reprise immédiate de la contraception (sans attendre les règles) 
    • préservatifs pendant au moins 7 jours

En cas de prescription d’un dispositif intra-utérin, la patiente ne doit pas rester sans contraception.

• Si contraception orale régulière : la poursuivre selon le schéma habituel
• Si pas de contraception régulière : appliquer la méthode du « Quick Start »

Conclusion

Cette approche basée sur la physiologie de la fécondation et la pharmacologie des contraceptifs permettrait d’améliorer la compréhension des conduites à tenir en cas d’oubli(s) et de ce fait l’observance des recommandations. On peut ainsi espérer que cette meilleure observance compensera très largement une diminution modeste des sécurités.

Schématiquement, il peut ainsi être recommandé :

• en l’absence de rapport dans les 5 jours qui précèdent l’oubli dans la première semaine d’un estroprogestatif ou à tout moment d’un microprogestatif non anti ovulatoire: reprendre la contraception + préservatif 48h heures. Conduite identique si oubli de plusieurs comprimés quelle que soit la période du cycle
• Si rapport sexuel dans les 5 jours qui précèdent un oubli unique la première semaine  ou à tout moment sous microprogestatif non anti ovulatoire ou si oublis multiples quelle que soit la période du cycle : contraception d’urgence, reprise de la contraception, préservatif au moins 7 jours
• Oubli unique d’un estroprogestatif  en dehors de la première semaine: reprendre la contraception sans autre précaution ; si oubli de l’un des derniers comprimés, enchaîner directement la plaquette suivante sans marquer l’intervalle libre

Une bibliographie exhaustive peut être fournie sur simple demande à l’auteur jamin.ch@gynecole.com.
Proposition de prise en charge des oublis de contraception  hormonale en pratique quotidienne (synthèse de la réflexion)