Que faire ou ne pas faire en Aide Médicale à la Procréation (AMP) ? Le côté clinique :
En AMP, la tentation est grande parfois de croire en ces études qui nous promettent monts et merveilles en termes d’amélioration de nos chances succès en AMP.

Nous avons choisi de n’en retenir que trois, pour faire le point sur la littérature et les preuves dont nous disposons pour les faire entrer dans notre arsenal thérapeutique : 
- les insulinosensibilisateurs,
- la L-thyroxine,
- les glucocorticoïdes

Les insulinosensibilisateurs 
Il est clairement établi que le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est souvent associé à une insulino résistance. La metformine est un insulino sensibilisateur prescrit dans le diabète de type 2. Elle agit entre autres en améliorant la sensibilité à l’insuline des organes cibles limitant ainsi la production d’insuline. Il existe de très nombreuses publications sur l’utilisation de la metformine chez les patientes présentant un SOPK. En induction de l’ovulation la metformine reste inférieure au citrate de clomiphène (Clomid) en 1ère ligne mais semble améliorer la réponse en cas de résistance, en restant inférieure aux gonadotrophines.

En fécondation in vitro (FIV), La dernière Cochrane ne retrouve pas d’amélioration en termes de naissance, bien qu’il y ait un peu plus de grossesses cliniques quand on ajoute la metformine au protocole de FIV, mais une diminution de moitié du risque de syndrome d’hyperstimulation. Le myo inositol agit sur la cascade intra cellulaire du récepteur de l’insuline améliorant ainsi la sensibilité périphérique de l’insuline. Une dizaine d’essais randomisés dans le SOPK confirment l’amélioration des paramètres métaboliques, des taux d’androgènes, de la fréquence des cycles et l’apparition d’ovulation. Le taux de myo inositol intra folliculaire, déficitaire dans l’OPK, semble corrélé à la maturation ovocytaire. 3 essais randomisés en FIV comparent l’association myo inositol et acide folique à l’acide folique seul. 2 (421 patientes) ne retrouvent aucune différence (nombre d’ovocytes matures, du taux de fécondation du taux d’implantation) et taux de grossesse clinique, la dernière étude retrouve une augmentation des taux de grossesse (28 % vs 12%).Il est à noter qu’il existe aussi des études chez les normo répondeuses, qui semblent retrouver une augmentation du nombre d’ovocyte en métaphase 2 mais sans augmentation du taux de grossesse.

La LThyroxine 
Chez les patientes hypothyroïdiennes, il existe plus souvent des troubles de l’ovulation et son traitement améliore les chances de grossesses. Il n’y a pas à l’heure actuelle de consensus sur les valeurs normales de TSH en début de grossesse. Le dépistage en pré conceptionnel n’est recommandé à ce jour qu’en cas de facteur de risque. En début de grossesse, une TSH >2.5 et/ou la présence d’anticorps anti TPO sont associées à sur risque de fausse couche (FCS) et surmortalité périnatale. La substitution en L-thyroxine, semble alors montrer un effet favorable. Néanmoins ces études demandent à être confirmées, la mise sous traitement n’ayant pas été randomisée. En infertilité, les études sur l’effet bénéfique de la substitution sont contradictoires en cas d’hypothyroïdien infra clinique. Le traitement par L Thyroxine était jusqu’à présent considéré comme étant sans danger à défaut d’être bénéfique avec certitude. L’équipe de Maraka et al, si elle confirme la diminution de FCS au 1er trimestre chez les patientes présentant une hypothyroïdie infra clinique substituée, rapporte une augmentation du risque de prématurité, de pré éclampsie et de diabète gestationnel. Des études complémentaires sont donc nécessaires pour s’assurer de l’innocuité.

Les glucocorticoïdes
L’utilisation des glucocorticoïdes en FIV a fait l’objet de multiples publications. L’hypothèse de départ étant que dans les échecs d’implantations, il pouvait exister une part de troubles immunitaires et qu’y adjoindre des glucocorticoïdes en période péri implantatoire améliorerait les chances. La dernière Cochrane de 2012 de Boomsma et al, ne retrouve pas d’effet ni sur le taux de grossesse, ni sur les taux de naissance mais ils ne peuvent exclure un petit effet chez les patientes en FIV versus celle en ICSI. Lorsqu’on ne retient que les études concernant les patientes présentant un terrain auto immun, sans maladie active justifiant per se la mise sous corticoïdes, elles sont pour la plupart non randomisées et retrouvent des résultats contradictoires.  Les glucocorticoïdes ne sont par ailleurs pas dénués d’effet secondaire.
En conclusion, le chant des sirènes bien que séduisant ne doit pas nous faire oublier que primum non nocere, et qu’il nous faut donc acquérir la certitude d’une efficacité attendue avant de prescrire ces adjuvants.

BIBLIOGRAPHIE

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