L’INFERTILITÉ DU COUPLE EST-ELLE LIÉE AUX MODES DE VIE ET L’ENVIRONNEMENT ?
DOCTEUR SILVIA ALVAREZ - Paris
Le bilan de l’activité AMP en France, montre bien la nette augmentation des indications non "invasives" : en effet les IAC représentent actuellement 49.240 cycles avec un taux de grossesse par accouchement de 10,0% versus seulement 19.720 Ponctions pour la FIV et 31.055 ponctions pour l’ICSI (Chiffres ABM 2007). Ainsi, depuis 1978 les indications tubaires de l’AMP diminuent. Depuis 1990, date de l’apparition de l’ICSI, les indications masculines sont en augmentation: environ 68,1% des cycles d'AMP sont des indications masculines.
•Quelles causes?
L’Australie et les pays nordiques ont pris conscience des implications depuis déjà quelques années de l’effet de l’industrialisation et les modes de vie sur la fécondité : le "LIFESTYLE and INFERTILTY".(Norman, 2004)
Nous assistons actuellement à :
- Une augmentation des malformations urogénitales masculines à la naissance (cryptorchidies)
- Augmentation du cancer de testicule
- Diminution de la qualité spermatique, hypospermie
(Younglai, HR 2005; Jacobsen BMJ, 2001; Ohlson, Chemosphere, 2000)
Ainsi, on peut affirmer que la fertilité est la résultante de l’environnement et des conditions de vie du couple avec des effets qui peuvent être trans-générationnels :
La fertilité d'une génération serait liée à facteurs toxiques agissant pendant la vie intra-utérine de la mère (Polluants, qui se comporteraient comme des perturbateurs endocriniens sur le foetus mâle particulièrement et d’autres : le tabac, l'alcool, alimentation, etc) et des facteurs acquis à l'âge adulte liés à la qualité de vie: tabac, alcool, cannabis, antidépresseurs, poids, alimentation, profession, sport intense, stress : aussi bien, chez l'homme et chez la femme.
La prise en charge en AMP actuellement devrait être une prise en charge liée au couple en tenant compte de facteurs liés à la qualité de vie, afin de participer à améliorer la fécondité naturelle et optimaliser les résultats en AMP pour éviter des stimulations répétés et diminuer le parcours des couples.
Il faut DÉVELOPPER :
- La PRÉVENTION DE L’INFERTILITÉ
- Une prise de conscience des médecins et la société
- utre alternative aux TRAITEMENTS «LOURDS
Qualité de vie et Facteurs toxiques dépendant du comportement :
I -Facteurs Comportementaux: LE TABAC, CANNABIS, ALCOOL ;
Tabac : incidences avant la naissance
-
Augmentation du risque de cryptorchidie
Bilatérale chez les femmes fumeuses (>à 10 cig/jour)
-
Diminution des spermatozoïdes à l’âge adulte
(Journal of Urology2006; Thorup Cortes Petersen)
-
une diminution de 20% de nombre total de spermatozoïdes
-
une diminution du volume de testicules de 1,5 ml
(Jensen 2004 cohorte 1770 hommes)
Tabac et âge adulte
Chez la femme :
La consommation de 4 cigarettes par jour pendant 2 ans diminue la capacité de spermatozoïdes de se fixer à l’ovule. L’effet serait réversible entre 2 à 3 mois après l’arrêt.
Le tabac chez la femme entrainerait aussi une diminution de la réserve ovarienne : des taux d’ AMH inférieure ont été retrouvés dans le groupe tabac (Freour, RBM online 2008) avec la présence des cycles courts, irréguliers et associé à une dysménorrhée, traduisant d’une effet délétère du tabac sur la fonction ovarienne. Un EFFET REVERSIBLE est constaté permettant d’améliorer la réponse ovarienne au moins trois mois avant l’AMP (Samet, 2001).
L’étude d’Augood qui a comportée une méta-analyse sur 12 études: montre bien un délai de conception de plus d’un an qui serait dose- dépendante et la durée d’exposition (> de 5 ans).
En France il existe une consommation de tabac de 48% chez les adolescents: ils sont deux fois de risque d’être infertiles à l’âge adulte, aggravé par l’âge tardif du premier enfant, aussi bien pour l’homme que pour la femme.
Les composants du tabac :
- Cotinine,cadmium etPeroxyde d’oxygène ont été retrouvés dans le liquide folliculaire
- Une altération de la reprise de la méiose de l’ovocyte
Les hydrocarbures de la cigarette : interaction avec le récepteur Ahr qui active l’apoptose médiée par Bax provoquant une ovotoxicité (Matikianen).
Autres actions chez l’homme :
- Diminution sur la fonction érectile
- Augmentation de la Fragmentation ADN
- Augmentation des anomalies chromosomiques dans les spermatozoïdes (1, 13 et Y).
AMP ET TABAC
-
Tabagisme chez l’homme et la femme: Diminuerait de plus de 40% les chances en AMP, avec un taux d’échec en ICSI 3 fois plus élevé chez les fumeurs (Zitsmann, 2003;
-
Berthiller2005) de plus de .5 ans
ALCOOL :
-
Chez l’homme: il existerait une augmentation de FSH, LH, E2 et diminution Testostérone avec une altération du spermogramme.
-
Chez la femme: diminution du délai de conception avec consommation modérée de vin de plus de deux verres par jour.
- Des taux de FCS 2 à 3 fois élevés ont été décrits.
CANNABIS :
La consommation de cannabis est en nette progression, ainsi une diminution du volume et du nombre de spermatozoïdes avec une augmentation des anomalies de la morphologie ont été décrites ave une augmentation de l’hyperactivité entrainant une diminution de la capacité de fécondance (Etude Burkman, 2002 ASRM, fumant 4 fois/semaine depuis 5 ans)
A différence du tabac, le cannabis a une élimination très lente et les effets délétères sont plus importants, il faut remarquer que le plus souvent les deux facteurs sont associés : tabac/cannabis.
Aussi bien que le tabac, cannabis et l’alcool il s’avère nécessaire lors de la prise en charge en infertilité de « repérer » les médicaments et autres substances consommés par le couple.
LES MÉDICAMENTS et leur action sur la fécondité :
- Antihypertenseurs : troubles fécondation?
- Inhibiteurs calciques: éjaculation rétrograde
- Anabolisants : troubles sexualité
- Antidépresseurs tricyclique, lithium
- Prozac, Zoloft: hyperprolactinemie, trouble éjaculatoire
- Antibiotiques :Nitrofurantoïnes : stoppe la spermatogenèse; autres : tétracycline, érythromycine
- Cyclosporines
- Colchicine et Allopurinol, altèrent la fécondance
- Sulfasalazine: diminution Testostérone
- CHIMIOTHERAPIE RADIOTHERAPIE
- Produits anti-chute de CHEVEUX : Finastéride
FINASTERIDE : il existe de doutes concernant l’utilisation de ce produit utilisé très tôt afin d’éviter la calvitie (effet d’un longue exposition ?)
Le Finastéride aurait la capacité d’inhiber la Testostérone et Dehydrotéstorene et il pourrait entrainer des anomalies des organes externes chez le foetus mâle.
On été constatés :
-
3,8% des troubles sexuels dans la première année d utilisation: troubles de l’érection, éjaculation et diminution volume testiculaire
- Une azoospermie cataloguée, «idiopathique» réversible après 3 mois l’arrêt du produit permettant d’obtenir du sperme éjaculat en évitant une biopsie testiculaire au cours d’AMP (Case report de Chan, 2008 ; S Alvarez, in press, 2010)
Environnement
II -TOXIQUES NON COMPORTEMENTEAUX:
Ethers-glycols
Médicaments
Polluants : Insecticides, Dioxines
Les insecticides : DDT et autres organochlorés, ils se concentrent dans le lait maternel et le placenta: Origine de malformations urogénitales: Cryptorchidies et hypospadias La contamination intra-utérine est plus préoccupante car elle est plus précoce que dans le lait.
LES DIOXINES
La plus toxique serait le TCDD, elle se lie au récepteur AhR, pénètreraient dans les défenses du noyau et agiraient comme une hormone et un perturbateur endocrinien.
Certaines études l’ont impliqué dans l’endométriose qui serait ainsi dérèglement endocrinien et immunitaire, d’autres non pas confirmés liés au polymorphisme individuelle suite à la catastrophe de
Seveso, mais peut être le recul n’a pas encore suffisante.
Les polluants chimiques, perturbateurs endocriniens (PE) ?
-
Agents non biodégradables ils interfèrent sur le système endocrinien en raison de d la tendance estrogéno-mimetiques de nos hormones
-
Leur activité androgénique leur permet de s’opposer aux hormones mâles
- Liposolubles passent d’une génération à l’autre (placenta, allaitement; Shen2007, 2008)
III -STRESS OXIDATIF
On parle de stress oxydatif, lorsque la production de radicaux libres (ROS et RNS) dépasse les capacités de défense de l’organisme:
Il serait impliqué dans les cancers, les affections dégénératives, les maladies cardio-vasculaires, maladie d’Alzheimer, vieillissement, et dans la reproduction!
GROUPES À RISQUE DE STRESS OXYDATIFS
- FUMEURS
- RÉGIMES DÉSÉQUILIBRES
- SPORTIFS
- SUJETS ÂGÉS
Se traduit par des:
- Défenses antioxydants abaissées
- Et/ou production radicalaire augmentée
Stress et reproduction
Au cours des AMP une étude dans le liquide folliculaire et sérum (Lue;FertilSteril2004, 82 (1) 126- 31) a montré une augmentation de l’oxyde nitrique avec une c corrélation avec une augmentation de la fragmentation des embryons.
D’autres études sont en faveur de :
- Augmentation d’ON chez les femmes en échec d’implantation
- Action des radicaux oxydatifs sur les conditions de culture dans les laboratoires d’AMP
- Effet délétère sur La qualité du sperme (Garrido, Androl2004) et la qualité embryonnaire et la diminution du taux d’implantation.
Marqueurs du stress oxydatif
- SOD : super oxydase dismutase
- GPX : gluthationperoxidase
- Sélénium
- Oxidenitrique•Groupe radicalaires ROS
Stress, Sommeil et reproduction.
Des études récentes (Tanamura, Fertil steril 2009), montrent des actions de la diminution de mélatonine sur la régulation ovarienne, des concentrations de mélatonine abaissés ont été retrouvés dans les follicules de petits tailles et au cours du stress oxydatif en fin de phase folliculaire altérant la régulation ovarienne et une diminution de la fécondité.
L’administration de Mélatonine améliorerait la qualité ovocytaire et le taux de fertilisation en traitant le stress oxydatif (Buscemi, Yan) ; mais, la correction de la cause serait aussi un élément essentiel ( TANAMURA, Melatonine and ovary, Fertil Steril 2009).
Comment agir dans la prise en charge en AMP?
Prévention et stratégie - Comment évaluer la qualité de vie?
Le repérage de facteurs toxiques et la qualité de vie peut être réalisé par la constitution d’un fiche couple remplir avant la consultation d’AMP (Fiche couple – S.Alvarez, 2006)
FICHE COUPLE
- Femme
- Profession
- Poids Taille BMI
- Tabac Alcool Cannabis
Médicaments Café
- ATCD familiaux
- Stress au travail
- Durée des cycles
- Habitudes alimentaires
- Sport
- Troubles alimentaires à l’adolescence
Homme
- Profession
- Poids
- Taille BMI
- Tabac Alcool Médicaments Café
- ATCD familiaux
- Stress au travail
- Habitudes alimentaires
- Sport
- Adolescence
- Sommeil
- Bain Chauds
- Médicaments
- Rapports
- Sommeil
- Résultats de l’évaluation de la qualité de vie dans un groupe de couples infertiles
Entre 2007 et juin 2009
380 fiches
- Tabac : 55% femmes 60% hommes
- Cannabis/ Tabac 10% femmes 30% hommes
- Médicaments antichute cheveux 30% hommes
- Troubles du sommeil femme 20%
- Troubles du sommeil homme 30%
- Antidépresseurs 30% femmes 15% hommes
- Altération de la vie sexuelle 30% des couples
- Alcool : 15% des couples seulement déclarent une Consommation occasionnelle…!
- Série Personnelle
ÉVOLUTION DES RÉSULTAS EN AMP Suite à la prise en charge de la qualité de vie
(Patients non sélectionnés)
Année 2005 n = 120
Nombre moyen d’embryons transférés 2.4 Taux de FCS 20% Taux de Grossesse : 29% Ponction 31% transfert Taux de Grossesse gémellaire 21%
Année 2006 n = 130 N Embryons transférés 2.5 Taux de grossesse 33% Ponction 35% Transfert
Introduction de fiche qualité vie :
Années 2007/2008/9
- Taux de grossesse 2007 : 38% Ponction 42% transfert
- Nombre moyen d’embryons transférés : 1.9
- Taux FCS 12%
- Taux de Grossesse Gémellaire 9%
- 35% Grossesses spontanées
- Série personnelle
Quelle prise en charge du couple infertile en 2010 :
Etablir une stratégie «commune» avec le couple concernant les facteurs toxiques liés au comportement et à la qualité de vie.
Repérer les facteurs toxiques à travers une fiche couple
Les mesures :
- Considérer les facteurs de stress avec le couple: travail, angoisse de l’infertilité, rapports…
- Sevrage tabagique du couple
- Diminution de consommation alcool
- Rééducation alimentaire des deux… en fixant des objectifs minimes
- Pas «de pression médical»
CONCLUSIONS
La réduction du nombre de stimulations ovariennes et des tentatives d’AMP, permettant d’obtenir un résultat plus rapide constitue un objectif essentiel pour les couples désirant un enfant.
Le dépistage de facteurs toxiques et la qualité de vie permettraient d’optimaliser la fécondité naturelle : 35% de grossesses « spontanées » obtenues suite à la prise en charge de la qualité de vie et optimaliser aussi les résultats en AMP.
La prise en compte de tous ces facteurs devraient permettraient de réaliser une prévention auprès des adolescents et avoir une action en préconception pas seulement chez la femme mais aussi chez l’homme, la prise de conscience de la société et du personnel soignant permettrait d’améliorer la fécondité naturelle. Un training médical et prise en compte de la qualité de vie des couples consultant pour infertilité s’avère actuellement nécessaire De nos jours, le travail du médecin de la reproduction doit tenir compte de tous ces facteurs lors d’une prise en charge pour infécondité.
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