Les androgènes participent activement au développement folliculaire. Sécrétés par la thèque interne sous l’influence de la LH, les androgènes agissent au niveau de la granulosa par le biais de récepteurs spécifiques. L’expression des récepteurs aux androgènes augmente progressivement jusqu’au stade antral avec un immuno-marquage plus marqué dans les petits follicules antraux qu’au stade pré-ovulatoire. Au sein de la granulosa, les androgènes d’une part stimulent l’activité aromatase avec production d’œstradiol, d’autre part activent la prolifération cellulaire et réduisent l’atrésie folliculaire. Il est bien établi que cet effet positif des androgènes sur les cellules de la granulosa s’exerce par une augmentation de l’expression du récepteur de la FSH.

La relation sécrétion d’androgènes - sensibilité à la FSH a été démontrée dans plusieurs situations : chez les normo-répondeuses, la testostérone (à J3) est corrélée à l’intensité de la réponse à la FSH. Le modèle du SOPK chez l’humain et les primates confirme la corrélation positive entre l’imprégnation androgénique et le nombre de follicules / la réponse à la FSH.

Qu’en est-il chez les patientes dites faibles répondeuses ? Sont-elles hypo-androgéniques ? Rien n’est moins sur selon les données de la littérature. Cette incertitude est probablement liée à l’hétérogénéité phénotypique des mauvaises répondeuses (critères de Bologne) et au rôle spécifique de l’âge. On sait, en effet, que la sécrétion androgénique ovarienne ainsi que la réponse de la thèque interne à LH/hCG diminue dès l’âge de 35 ans. Ainsi, existe-t-il un réel rationnel à préconiser une supplémentation androgénique chez les mauvaises répondeuses de plus de 35 ans.

Dans ce but, l’administration d’androgènes par voie systémique et une stimulation de la production ovarienne d’androgènes ont été proposées.

L’administration systémique d’androgènes : La DHEA, même administrée pendant plusieurs semaines, n’a pas fait la preuve de son efficacité dans les rares essais cliniques randomisés. L’administration à court terme (5 – 21 jours) de Testostérone en gel ou patch semble améliorer la réponse à la FSH mais les faibles effectifs et l’hétérogénéité des patientes inclues dans les 3 RCT publiés ne permettent pas de conclure sur leur efficacité en terme de nombre d’ovocytes et de taux de grossesse.

La stimulation de la production androgénique ovarienne par les inhibiteurs de l’aromatase (Letrozole) permet de réduire la dose de FSH mais aucun consensus n’existe actuellement sur l’amélioration des paramètres ovariens ni sur les taux de grossesse.

Une supplémentation par la r.LH à été testée principalement chez les femmes les plus âgées avec un bénéfice démontré au-delà de 35 ans. Chez les mauvaises répondeuses, une méta-analyse récente conclut à une amélioration des taux de grossesse mais il est impossible de dire si celle-ci est corrélée à une meilleure imprégnation androgénique. En effet, une évaluation précise de la fonction thécale est rarement pratiquée. Le dosage de la Testostérone plasmatique est souvent inexact car rarement réalisé par spectrophotométrie de masse. Il est établi que la mesure de la 17 OH Progestérone de base / stimulée par une injection d’agoniste de GnRH est bien corrélée au CFA /à la réponse à la FSH. Cette évaluation permettrait d’identifier les patientes dont la thèque interne est effectivement stimulable par la LH et qui pourrait ainsi bénéficier d’une supplémentation en r.LH.

Deux autres aspects demeurent encore non résolus. Le timing ainsi que la durée d’administration des androgènes ou de la LH paraissent essentiels pour espérer une réelle amélioration du recrutement folliculaire préalablement à la stimulation par la FSH. Les données sur l’intérêt d’un priming LH ont été jusqu’à ce jour limitées aux seules normo-répondeuses.

Pour conclure, les androgènes sont des stéroïdes très actifs dans le processus de la folliculogénèse. L’administration d’androgènes par voie systémique n’a pas fait la preuve de son efficacité. Une substitution par la r.LH /hCG paraît cohérente à condition qu’elle soit réalisée chez des mauvaises répondeuses dont la fonction thécale est encore stimulable.