Parmi les innovations thérapeutiques dans le domaine de l’ostéoporose, l’introduction des bisphosphonates représente une avancée indiscutable. La parathormone (PTH) et sa forme recombinante biologiquement active, tériparatide, possèdent également une action anti-fracturaire importante mais restent réservées au cas d’ostéoporose sévère en raison de leur coût et de leur voie d’administration (injection quotidienne).

Le dénosumab, quant à lui, est un anticorps monoclonal qui bloque la liaison du Rank ligand à son récepteur ostéoclastique Rank, liaison qui permet la formation, l’activation et la survie des ostéoclastes. Le dénosumab en empéchant cette liaison inhibe la résorption osseuse. Ce mécanisme est à distinguer de celui des amino-biphosphonates : ceux-ci diminuent la synthèse d’une enzyme clé et entrainent une diminution de l’activité et une apoptose des ostéoclastes.

Cependant aucune des thérapeutiques anti-ostéoporotiques actuellement sur le marché ne permet de restaurer une intégrité osseuse en cas d’ostéoporose sévère. Diverses tentatives d’associations thérapeutiques n’ont pas, à ce jour, montré de bénéfices majeurs.

Une équipe a voulu tester, chez des femmes ménopausées atteintes d’ostéoporose sévère, l’efficacité d’une association tériparatide et dénosumab.

Ainsi, de septembre 2009 à janvier 2011, un essai randomisé contrôlé a été mené auprès de 100 femmes ménopausées à haut risque fracturaire. Les femmes étaient assignées pour recevoir soit 20 µg/j de tériparatide par voie sous-cutanée soit 60 mg  de dénosumab tous les 6 mois par voie sous-cutanée soit les 2 produits sur une durée totale d’un an. La minéralisation osseuse était évaluée à 0, 3, 6 et 12 mois.

A l’issue des 12 mois, chez les 94 femmes ayant poursuivi l’essai, l’augmentation de la minéralisation vertébrale était significativement supérieure dans le groupe bénéficiant de l’association thérapeutique : 9,1% par rapport à une augmentation de 6,2% dans le groupe sous téraparatide seul et 5,5% dans le groupe dénosumab seul. Au niveau fémoral, on constatait également la supériorité de l’association thérapeutique avec une augmentation de la minéralisation de 4,2% contre 0,8% sous téraparatide seul et 2,1% sous dénosumab seul.

L’association téraparatide et dénosumab semble donc accroître la minéralisation osseuse plus que chaque produit utilisé isolément et plus que toute autre thérapeutique actuellement utilisée dans le cadre du traitement de l’ostéoporose sévère. Ce bénéfice apparaissait aussi bien au niveau de l’os trabéculaire qu’au niveau de l’os cortical. Il semblerait que l’action anti-résoptive du dénosumab reste maximale lorsqu’il est associé au téraparatide. La combinaison des molécules apparait efficace contrairement à ce qui avait été observé avec l’association bisphosphonates- téraparatide. Ces données pourraient suggérer que l’accélération de la résorption osseuse n’est pas une condition sine qua non de l’action sur les ostéoblastes du téraparatide.

Cependant, l’effet anti-fracturaire n’est pas évalué dans cet essai et devra faire l’objet d’autres études sur le plus long terme avec analyse des effets secondaires potentiels.

Tsai JN, Uihlein AV, Lee H et al. Teriparatide and denosumab, alone or combined, in women with postménopausal osteoporosis : the DATA study randomised trial. Lancet 2013 ; 382 :50-56.