La plupart des essais évaluant le risque d’accident vasculaire cérébral au cours d’un traitement hormonal de la ménopause (THM) retrouve un risque accru lorsque l’estrogénothérapie est administrée par voie orale. Les méta-analyses donnent alors un risque relatif de 1.34 (1.07-1.68) pour une hormonothérapie orale.
Cette récente étude danoise apprécie l’association entre THM et AVC selon différentes formes d’AVC (ischémique, hémorragique ou hémorragie sous-arachnoïdien) en fonction du type de THM (voie d’administration, dosage et type d’hormones). Pour ce faire, les auteurs se sont appuyés sur les cinq grands registres nationaux, répertoriant entre 1995 et 2010 les femmes âgées de 51 à 70 ans.
Ils ont ainsi inclus 980 003 femmes dont 20 199 avaient été victimes d’AVC : 78% ischémiques, 12% hémorragiques et 10% sous-arachnoïdiens.
Durant la période analysée, 36,1% des femmes avaient utilisé un THM dont 28,4% par voie systémique (orale ou transdermique) et 13,1% par voie vaginale.
Le risque d’AVC augmente comme attendu avec l’âge mais aussi en cas de faible niveau socio-économique et de traitements associés (antidiabétiques, anti-HTA, diurétiques, anti-arythmiques ou anticoagulants).
L’utilisation d’un THM au moment de l’AVC accroit le risque relatif d’AVC en particulier ischémiques de 1.63 (1.32-2.01), principalement dans la tranche d’âge 51-55ans. Cette élévation du risque n’est pas retrouvée pour les 65-70 ans (RR=1.06 ; 0.70-1.60) avec une diminution progressive avec l’âge.
En comparaison des femmes qui n’avaient jamais eu recours à un traitement hormonal, les auteurs notent une:
- augmentation du risque RR=1.29 (1.211.37) en cas de THM continu d’une association estroprogestative toutes voies d’administration confondues
- augmentation du risque RR=1.11 (1.041.20) en cas d’administration discontinue d’une association estroprogestative toutes voies d’administration confondues
- augmentation du risque RR=1.18 (1.101.26) en cas d’estrogénothérapie seule par voie orale pour les plus forts dosages
- effet neutre RR=0.96 (0.6115,3) en cas d’administration d’une association par voie extradigestive en continu
- effet neutre RR=0.85 (0.671.08) en cas d’administration d’une association par voie extra-digestive en mode discontinu
- diminution du risque RR=0.82 (0.690.98) pour une administration transdermique d’estrogènes seuls et RR=0.64 (0.59-0.70) pour une administration vaginale d’estrogènes seuls
- élévation du risque en cas d’administration de la tibolone RR=1.33 (1.121.51)
- augmentation du risque en cas d’utilisation de raloxifène RR=1.44 (1.042.00)
L’augmentation du risque se fait au dépend des accidents ischémiques mais il n’est pas retrouvé d’élévation du risque d’accidents hémorragiques :
- RR : 1.23 (1.181.29) pour les AVC ischémiques
- RR : 0.80 (0.700.71) pour les AVC hémorragiques
L’administration transdermique de l’hormonothérapie annule l’accroissement du risque vasculaire alors que la voie vaginale l’abaisse curieusement.
Les traitements les plus dosés en estrogènes sont les plus à risque contrairement aux faibles dosages. La même constatation est faite pour les posologies de progestatifs.
Cette étude retrouve l’impact négatif du THM sur le risque d’AVC ischémiques lorsqu’il est administré per os. L’explication de cette action différente en fonction de la voie d’administration repose sur l’activation des facteurs de coagulation secondaire à l’administration orale des estrogènes. En revanche, un traitement par estrogènes seuls par voie extra-digestive diminue le risque vasculaire.
Cette équipe danoise apporte des précisions sur l’impact du risque d’AVC lors de l’utilisation d’un THM en fonction du mode d’administration, de la posologie, de l’âge des femmes et du type d’AVC. L’utilisation de faibles dosages par voie extradigestive annule cette élévation du risque et devait motiver ce type de prescription pour toutes nos patientes ménopausées désireuses d’un THM après élimination des contre-indications habituelles.
Référence : Lokkegaard E, Hougaard Nielsen L, Keiding N. Risk of stoke with various types of menopausal hormone therapies. Stroke.2017 ; 48 :00. DOI :10.1161/STROKEAHA.117.017132.
