Insuline ou metformine dans le traitement du diabète gestationnel ?

Les antidiabétiques oraux (ADO) représentent une alternative à l’insulinothérapie, moins onéreuse et d’emploi plus aisé communément employés chez les diabétiques de type 2. Le diabète gestationnel concerne 2 à 6% des femmes enceintes et ses répercussions néonatales sont bien connues. Ces conséquences dépendent principalement du bon équilibre glycémique durant la grossesse. Celui fait appel habituellement à l’insulinothérapie si les mesures hygiéno-diététiques simples s’avèrent insuffisantes. En effet, le recours aux ADO n’est jusqu’ici pas autorisé en raison des risques évoqués d’hypoglycémies néonatales et de leur possible tératogénicité. Des études récentes semblent cependant montrer une bonne efficacité de diverses molécules (metformine, glyburide) chez les femmes enceintes sans risques accrus chez les fœtus (1).

Une équipe brésilienne a cherché à évaluer l’équilibre glycémique de femmes enceintes sous traitement oral par metformine ou sous insuline (2). L’objectif secondaire de l’étude était de tenter d’identifier des facteurs prédictifs du passage à l’insulinothérapie chez les patientes sous metformine.

Ainsi, 92 femmes atteintes de diabète gestationnel, non contrôlé malgré une semaine de diététique et activité physique appropriées, ont été randomisées pour recevoir soit un traitement par metformine soit une insulinothérapie. Les moyennes glycémiques, taux d’hémoglobine glyquée et IMC des patientes étaient similaires dans les 2 groupes avant le début du traitement.

Les moyennes glycémiques étaient meilleures sous traitement oral (p= .020) principalement du fait de glycémies post-prandiales mieux équilibrées.

La prise de poids apparaissait moindre sous metformine (p=.002) tout comme la fréquence des hypoglycémies néonatales (p= .032).

Un recours à l’insulinothérapie a été nécessaire pour 26 % des femmes sous metformine et certains facteurs prédictifs de ce passage à l’insuline ont été mis en évidence : diabète découvert précocement en cours de grossesse (odds ratio, 0.71 IC à 95% 0.52-0.97) et moyennes glycémiques élevées avant traitement (odds ratio, 1.061 IC à 95% 1.001-1.124). Aucune différence n’était observée en ce qui concerne les risques de pré-éclampsie, de prématurité ou d’accouchement par césarienne.

La metformine permettrait donc un meilleur contrôle glycémique, une moindre prise de poids maternelle et un risque diminué d’hypoglycémies néonatales. Cependant, il s’agit d’une étude randomisée de petite taille et sur une courte période de suivi. Le devenir des enfants nés de mères diabétiques est un sujet de préoccupation majeure non évalué ici.

Rappelons que l’utilisation de la metformine chez les femmes enceintes n’a pas reçu d’AMM. Actuellement un mauvais équilibre glycémique en cours de grossesse, malgré une diététique et une activité physique appropriées, impose donc un recours à l’insulinothérapie.

 

  1. Dhulkotia J, Ola B, Fraser B et al. Oral hypoglycemic agents vs insulin in management of gestational diabètes : a systemaic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010;203: 457.e1-9.
  2. Spaulonci CP, Bernardes LS, Trindade TC, et al. Randomized trial of metformine vs insulin in the management of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 2013;209:34.e1-7.

 
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