Marianne NIKPAYAM, Geoffroy CANLORBE, Catherine UZAN
Service de chirurgie et oncologie gynécologique et mammaire,
Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris, 75013 France
Le cancer du sein représente le premier cancer chez la femme en France, avec 58 459 nouveaux cas estimés en 2018 (1). La prise en charge chirurgicale peut aller du traitement conservateur avec procédure du ganglion sentinelle, à la mastectomie avec curage axillaire.
En décembre 2010, la chirurgie ambulatoire, définie par une hospitalisation de moins de 12 heures, est devenue une priorité nationale. Les pouvoirs publics souhaitent aboutir en 2022 à une pratique ambulatoire majoritaire de 70 %. (2) Par ailleurs, les patientes sont actuellement demandeuses d’une prise en charge chirurgicale, si possible en ambulatoire permettant un retour rapide au domicile. Les courtes durées d’hospitalisation sont notamment associées à une meilleure qualité de vie, à un meilleur vécu de l’intervention et à une diminution des taux d’infections nosocomiales.
Actuellement, en France, l’organisation du système de soins ne permet pas de proposer en pratique courante la chirurgie ambulatoire aux patientes bénéficiant d’une mastectomie +/- curage axillaire. Les freins au retour précoce à domicile sont essentiellement la réalisation de soins locaux spécifiques jusqu’au retrait du (des) redon(s), généralement 5 jours après l’intervention. A ces gestes techniques s’ajoute une dimension d’encadrement psychologique des patientes ayant eu une ablation de leur sein.
Dans la littérature, seulement un papier récent sur ce sujet.
Lobelle et al., ont publié en 2017 (3) une étude rétrospective comparant la mastectomie totale chez 29 patientes prises en charge en ambulatoire (dont 14 avec curage axillaire) versus 84 patientes hospitalisées pendant 24h00 (dont 53 avec curage axillaire) entre le premier janvier 2013 et le 30 juin 2015. Le choix entre les deux groupes était laissé à la volonté du chirurgien et de l’anesthésiste en fonction des comorbidités et la domiciliation de la patiente. Une anesthésie loco-régionale avec un cathéter pariétal disposé en peropératoire par une infusion continue de ropivacaïne était proposé à toutes les patientes pour une durée totale de 48h. Dans chaque groupe, deux hématomes ont été rapportés avec 2 patientes reprises chirurgicalement dans le groupe hospitalisation et une patiente reprise dans le groupe ambulatoire. Le taux de satisfaction est à 72.7% dans les deux groupes. Selon les auteurs, cette étude montre la faisabilité de la mastectomie en ambulatoire sous réserve d’une anticipation de l’organisation en pré et post opératoire.
Dans notre expérience, nous avons récemment développé cette prise en charge en ambulatoire concernant les patientes bénéficiant d’une mastectomie associée ou non à un curage axillaire. Les critères d’inclusions sont ceux de l’ambulatoire. Sur un total de 20 patientes, dont 10 avec curage axillaire, nous n’avons répertorié aucun échec de prise en charge en ambulatoire, aucune complication post opératoire et aucune ré hospitalisation précoce. Les patientes sont globalement satisfaites de leur prise en charge en ambulatoire. Ce résultat n’a pu être obtenu qu’après la mise en place d’une formation des professionnels impliqués dans la prise en charge à domicile des patientes ayant eu une mastectomie +/- curage axillaire en ambulatoire. Cette formation multidisciplinaire concerne notamment la prise en charge psychologique, les précautions après mastectomie et curage axillaire. En pratique, toutes les patientes reçoivent en pré opératoire un document sur le déroulement de la chirurgie de mastectomie en ambulatoire et les ordonnances pour antalgique et les soins infirmiers. Elles sont contactées quelques jours avant la date opératoire par un coordinateur de soins ville-hôpital pour faciliter la mise en relation de nos patientes avec des professionnels de santé proches de leur domicile. Les patientes sont prises en charge par le plateau de la chirurgie ambulatoire. Le protocole de l’anesthésie générale est standardisé. Un bloc des pectoraux est effectué systématiquement avant le geste opératoire. Un Redon est mis en place dans chaque loge de mastectomie et curage axillaire et un pansement compressif est systématique réalisé. L’autorisation de sortie est effectuée après le passage du chirurgien. Les patientes sont revues dès le lendemain par l’infirmier de ville qui évalue notamment la qualité du pansement. Le compressif est retiré à 48h00 et les redons enlevés si la quantité sur 24h00 est inférieure à 50cc ou au plus tard au cinquième jour en post opératoire.
En conclusion, il existe actuellement une nécessité de formation des professionnels impliqués dans la prise en charge à domicile des patientes ayant eu une mastectomie +/- curage axillaire en ambulatoire. Cette formation multidisciplinaire concerne notamment la prise en charge psychologique, les précautions après mastectomie et curage axillaire. Une coordination et une communication entre la ville (avec les médecins, les pharmaciens, les infirmiers) et les établissements de santé sont impératives, tant au niveau de la qualité que de la sécurité des soins. Tous les acteurs intervenant dans la prise en charge des patientes doivent travailler ensemble. Cela passe par la formation, le partage des informations, et la communication des professionnels entre eux. Le but étant d’avoir une prise en charge optimale en veillant à la sécurité et à la qualité des soins, au respect des prescriptions et des recommandations nationales, au suivi et à la gestion des traitement.
Bibliographie
1. Defossez G, Le Guyader-Peyrou S, Uhry Z, Grosclaude P, Remontet L, Colonna M, et al Estimations nationales de l’incidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine entre 1990 et 2018. Étude à partir des registres des cancers du réseau Francim. Résultats préliminaires. Santé publique France. ISBN NET : 979-10-289-0535-4
2. Plan_cancer_2014-2019-PNRT.pdf.
3. Lobelle S, Raylet M, Cohen M, Lambaudie E, Bannier M, Blache J-L, et al. [Mastectomy in ambulatory hospitalization or 24hours: Feasibility, satisfaction and preferences of the patients]. Gynecol Obstet Fertil Senol. févr 2017;45(2):89‑94.
