Les indications des ganglions sentinelles dans les cancers gynécologiques

Sofiane Bendifallah, Clémentine Owen, Émile Daraï

Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction HumaineHôpital Tenon, AP-HP, Université Sorbonne, France.
 

Introduction

En France, en 2018, le cancer de l’endomètre est le premier cancer gynécologique en incidence et la 4ème cause de cancer de la femme. Environ 8 224 nouveaux cas et près de 2 415 décès ont été rapportés (1).

Au sujet du cancer du col de l’utérus avec environ 3 000 nouveaux cas et 1 100 décès par an, il représente la 12e cause de cancer et la 12e cause de mortalité par cancer chez la femme en France (2).

La prise en charge des cancers gynécologiques pelviens est dans la littérature internationale l’objet d’un débat au sujet de lévaluation chirurgicale du statut ganglionnaire. Ce débat renvoie à la problématique de lintérêt pronostique et thérapeutique de la lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique systématique et surtout la place du ganglion sentinelle dans ce contexte de chirurgie potentiellement source de complication.

Le concept de ganglion sentinelle (GS) est d’isoler le ou plutôt les premiers ganglions drainant une tumeur solide. Le prélèvement ganglionnaire ciblé permet une analyse anatomopathologique plus sensible des ganglions. En effet, les GS prélevés permettront une ultrastadification ganglionnaire avec des coupes sériées et une étude immunohistochimique (IHC), qui ne peuvent être réalisées en routine sur un curage ganglionnaire entier.

En pratique, lenjeu est de ne pas surtraiter les patientes sans métastase ganglionnaire et, a contrario, de ne pas sous-estimer le risque réel de métastase ganglionnaire dune partie des patientes.

 

Indications du ganglion sentinelle

 

Cancer du col utérin

La probabilité de métastases ganglionnaires pelviennes aux stades précoces des cancers du col utérin est inférieure à 30 % [3]. La majorité des lymphadénectomies aux stades précoces est donc inutile et potentiellement delétère.

Selon les recommandations de l’ESMO datant de 2017, la procédure du GS est proposée aux patientes présentant une néoplasie cervicale utérine du stade FIGO Ia1 avec emboles jusqu’au stade IIa [4].

 

Cancer de l’endomètre

La stratégie de stadification ganglionnaire incluant la réalisation du ganglion sentinelle est variable selon les recommandations Françaises, Européennes et Nord- américaines (tableau 1). A noter que son utilisation est soutenue par deux récentes méta analyses confirmant sa pertinence et sa faisabilité avec une optimisation du taux de détection après une injection cervicale, en cas de chirurgie assistée par robot et après utilisation du vert d’indocyanine [8,9].

 

 

SFOG/ CNGOF (France) [5]

ESMO (Europe) [6]

NCCN (États-Unis) [7]

Risque faible

GS pelvien

Pas dexploration

ganglionnaire

GS pelviens

Risque intermédiaire

GS pelvien

Lymphadénectomie pelvienne

et lombo-aortique

GS pelvien

Risque intermédiaire élevé

Lymphadénectomie pelvienne

et lombo-aortique

Lymphadénectomie pelvienne

et lombo-aortique

GS pelvien

Lymphadénectomie

pelvienne et lombo-aortique

Risque élevé

Lymphadénectomie pelvienne

et lombo-aortique

Lymphadénectomie pelvienne

et lombo-aortique

GS pelvien

Lymphadénectomie

pelvienne et lombo-aortique

 

Techniques

A lheure actuelle, en France, coexistent différentes méthodes pour la recherche du ganglion sentinelle, dans les cancers pelviens : la méthode isotopique, la méthode colorimétrique (bleu patenté), la méthode dite combinée : isotopique et colorimétrique, et une plus récemment, la fluorescence au vert dindocyanine [10].

Le vert dindocyanine est un colorant utilisé depuis de nombreuses années dans d’autres disciplines médicales. Il permet à laide dune caméra multi spectrale d’améliorer la visualisation des lymphatiques mais aussi de la vascularisation en vue d’optimiser la qualité du geste chirurgical [8]. Plusieurs avantages sont associés à la fluorescence au vert dindocyanine: (i) le faible coût de la procédure qui requiert une ampoule (45 euros), et une caméra qui peut être utilisée dans de nombreuses autres disciplines chirurgicale, (ii) un faible risque de survenue de réactions allergiques (estimé à moins de 1/10 000 cas), (iii) une visualisation des lymphatiques en cours dintervention qui permet une incision précise, une dissection contrôlé et une courbe d’apprentissage plus courte de la technique [10].

Une récente méta-analyse [11] proposait d’évaluer la pertinence de la fluorescence au vert dindocyanine dans les cancers pelviens. Une analyse comparative aux autres traceurs conventionnels (la méthode isotopique au technétium 99Tc, la méthode colorimétrique (bleu patenté), la méthode dite combinée) a été réalisé sur la base de six études incluant 538 patients [9].

  • Comparativement aux colorants bleus, le vert dindocyanine présentait un taux de détection global supérieur (odds ratio [OR] 0,27; intervalle de confiance à 95% [IC] 0,15-0,50; p < 0,0001) et un taux de détection bilatérale significativement amélioré (OR 0,27; 95% CI 0,19–0,40; p < 0,00001).
  • Comparativement à la méthode isotopique au technétium 99Tc et la méthode dite combinée aucune différence significative dans les taux de détection, et le taux de faux négatifs n'a été rapporté confirmant au minimum sa non infériorité.

Les principaux écueils sont le risque de pollution du champ opératoire par le vert ce qui peut rendre alors la procédure plus longue et fastidieuse. Enfin, il nexiste aucun consensus concernant la dose et la concentration à injecter.

En 2019, Rozenholc et al. [12] sur la base d’un essai randomisé proposaient une évaluation du taux de détection des ganglions lymphatiques sentinelles en comparant l'utilisation du vert d'indocyanine (ICG) au colorant bleu de méthylène seul chez les femmes présentant un cancer de l'endomètre. Cet essai comprenait 132 patientes dont 46 patientes procédures par chirurgie robotisée et 86 patientes par laparoscopie.

La détection du GS était positive dans 90,9 % des cas avec ICG versus 64,4 % avec un colorant bleu (p < 0,0001). Il n'y a pas été observé de différence dans la durée de l'intervention (médiane de 10 minutes par hémi pelvis) et le nombre de ganglion détecté par hémi pelvis (moyenne 1,2) selon le colorant utilisé.

Les taux de détection pour l'un ou l'autre des colorants étaient très semblables, que l'approche chirurgicale soit robotique (IMC moyen 45) ou laparoscopique (IMC moyen 29).

 

Conclusion

Le GS est actuellement avec un niveau de preuve élevé, l’outil le plus prometteur et l’alternative la plus crédible au curage pelvien systématique dans les cancers de l’endomètre de stade précoce. Les prochains travaux validant son intérêt mêmes pour les CE de risque élevé devrait permettre de définitivement clore le débat. Enfin, l’avènement de la fluorescence au vert dindocyanine devrait démocratiser son utilisation.

Au sujet du cancer du col les futurs résultats de SENTICOL 3 (Etude internationale de validation de la biopsie du ganglion sentinelle dans le cancer précoce du col utérin) permettront de valider définitivement sa pertinence en cas de cancer épidermoïde ou adénocarcinome du col de l'utérus, de stade Ia1 avec emboles lymphovasculaires à IIa1, diamètre maximum ≤ 40mm.

 

Références

[1] Ferlay J, Colombet M, Soerjomataram I, Mathers C, Parkin DM, Piñeros M, et al. Estimating the global cancer incidence and mortality in 2018: GLOBOCAN sources and methods. Int J Cancer. 2019 Apr 15;144(8):1941–53.

[2] Defossez G, Le Guyader-Peyrou S, Uhry Z, Grosclaude P, Remontet L, Colonna M, et al. Estimations nationales de lincidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine entre 1990 et 2018. Étude à partir des registres des cancers du réseau Francim. Résultats préliminaires. Rapport. Saint-Maurice (Fra): Santé publique France, 2019. 161 p.

[3] Benedetti-Panici P, Maneschi F, Scambia G, Greggi S, Cutillo G, D’Andrea G, et al. Lymphatic spread of cervical cancer: an anatomical and pathological study based on 225 radical hysterectomies with systematic pelvic and aortic lymphadenectomy. Gynecol Oncol 1996;62(1):19–24.

[4] Marth C, Landoni F, Mahner S, McCormack M, Gonzalez-Martin A, Colombo N; ESMO

Guidelines Committee. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for

diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(suppl_4):iv72-iv83.

[5] Querleu D, Darai E, Lecuru F, Rafii A, Chereau E, Collinet P, et al. Prise en charge primaire des cancers de lendomètre : recommandations SFOG-CNGOF. Gynécologie Obstétrique Fertil Sénologie. 2017 Dec;45(12):715–25.

[6] Colombo N, Creutzberg C, Amant F, Bosse T, González-Martín A, Ledermann J, et al. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. Int J Gynecol Cancer Off J Int Gynecol Cancer Soc. 2016 Jan;26(1):2–30.

[7] Koh W-J, Abu-Rustum NR, Bean S, Bradley K, Campos SM, Cho KR, et al. Uterine Neoplasms, Version 1.2018, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2018 Feb;16(2):170–99.

[8] Bodurtha Smith AJ, Fader AN, Tanner EJ. Sentinel lymph node assessment in endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol.2017 May;216(5):459-476.e10.

[9] Lin H, Ding Z, Kota VG, Zhang X, Zhou J. Sentinel lymph node mapping in

endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. Oncotarget. 2017 Jul 11;8(28):46601-46610.

[10] C Vermersch, T Raia Barjat, M Perrot, S Lima, C Chauleur. Place du vert d’indocyanine couplée à l’imagerie par fluorescence dans la recherche du ganglion sentinelle du cancer du sein. Bulletin du Cancer. 2016 ; 103 : 381-88.

[11] Ruscito I, Gasparri ML, Braicu EI, Bellati F, Raio L, Sehouli J, Mueller MD, Panici PB, Papadia A. Sentinel Node Mapping in Cervical and Endometrial Cancer: Indocyanine Green Versus Other Conventional Dyes-A Meta-Analysis. Ann Surg Oncol. 2016 Oct;23(11):3749-3756. doi: 10.1245/s10434-016-5236-x. Epub 2016 May 9. Review. PubMed PMID: 27160526.

[12] Rozenholc A, Samouelian V, Warkus T, Gauthier P, Provencher D, Sauthier P,Gauthier F, Drakopoulos P, Cormier B. Green versus blue: Randomized controlled trial comparing indocyanine green with methylene blue for sentinel lymph node detection in endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2019 Mar 19.

 

 
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