Il existe une confusion fréquente entre ces deux notions pour bon nombre de professionnels dédiés à l’échographie fœtale.

On rappelle que :

• Les critères de qualité sont les éléments permettant de vérifier qu’une coupe est effectuée comme elle doit l’être, suivant un référentiel opposable (CNEOF).
• Les critères de normalité : SI (et seulement si) les critères de qualité ont été préalablement respectés, sont les éléments qui vont permettre de vérifier la normalité (d’un organe, d’une mesure…).
• La coupe d’admission, dite « Quatre cavités » est un exemple parfait de cette confusion.

Pour comprendre comment obtenir ces critères de qualité, trois éléments anatomiques doivent être rappelés :
Le premier c’est que compte tenu de la pression pulmonaire chez le foetus, le diaphragme est peu convexe et le coeur est quasiment à plat sur le diaphragme antérieur (image n°1)

IMAGE N° 1

Le deuxième c’est que les côtes sont légèrement obliques et que le plan de la coupe 4 cavités se trouve au niveau du 6e espace intercostal ou au raz de la 6e côte (image n°2)

IMAGE N°2

Le 3e c’est que la zone sur laquelle on peut étudier la coupe 4 cavités est un volume, une tranche (en jaune) qui va du sinus coronaire en arrière (en bleu) à l’aorte en avant (en rouge) (image n°3)

IMAGE N°3

Si le plan est trop postérieur (trop bas) : le sinus coronaire (trait bleu) est visible (image n°4)

IMAGE N°4

Si le plan est trop antérieur (trop haut) : le départ de l’aorte est visible (image n°5)

IMAGE N° 5

La coupe optimale est celle qui passe au niveau des veines pulmonaires (inférieures) et du plan d’ouverture des valves auriculo-ventriculaires (image n°6)

IMAGE N°6

Quels sont les éléments qui vont permettre de confirmer que ce plan est bien respecté?
Eh bien ce sont justement les critères de qualité
Si, et seulement si, vous avez satisfait à ces critères, vous pourrez affirmer la normalité de cette coupe ou dépister les anomalies identifiables sur ce plan (image n°7)

IMAGE N°7

Thorax rond et symétrique : une seule côte / pas de côte.
Ensemble du thorax visible; rachis, aorte, cœur dans son ensemble.
Zoom suffisant: l’image doit occuper le 2/3 de l’écran.
Ensemble des structures cardiaques, de la base à l’apex.
Les valves auriculo-ventriculaires.

Concernant les critères de normalité, il faut se référer aux données opposables, celle de la CNEOF en 2016 (ex CTE) avec 5 item seulement (!), mais…pour tous les fœtus et par tous les opérateurs ! (image n°8)

IMAGE N°8

Entre 2005 (CTE) et 2016 (CNEOF), une discrète évolution de la « silhouette » avec une bascule modérée, destinée à faciliter la coupe VG / Aorte (image n°9)

IMAGE N°9

Mais ces éléments sont un peu succincts et ils méritent d’être développés
Voilà ceux que nous ont appris nos amis cardiopédiatres :

Au moins 2/3 du coeur à gauche dans le thorax.                                      
Axe du coeur à gauche (pointe à gauche).
Volume du coeur normal.
Aorte descendante à gauche, en arrière de l’OG et en avant du rachis.
4 cavités, identifiées, équilibrées et concordantes.
2 veines pulmonaires à l’OG.
Septum Inter Ventriculaire  et Septum Inter Auriculaire visibles en totalité.
2 valves décalées, ouverture symétrique.

En préalable à tout examen du cœur fœtal :
Latéralisation du foetus (image n°10)

La technique qui consiste a partir du PA et remonter à l’étage thoracique est utile pour obtenir une coupe transversale du thorax de qualité, mais n’est pas suffisante pour vérifier la position du coeur, car même si cette situation est rare, le situs inversus complet abdomino cardiaque est possible.

Cœur à gauche dans le thorax et pointe à gauche (image n° 10)

IMAGE N°10

Axe du cœur à 45° +/- 15° par rapport à un axe antéro-postérieur sternum-rachis (image n° 11)

IMAGE N°11

Rapport Cardio-Thoracique : peut s’apprécier de manière subjective ou objective ; en diamètre le cœur fait la moitié du thorax, en surface il fait le tiers du thorax (attention, mesure invalidée en cas de pathologie thoracique) (image n°12)

IMAGE N°12

Aorte en place, en arrière de l’oreillette gauche et en avant du rachis (image n°13)

IMAGE N°13

4 cavités équilibrées, identifiées et concordantes (image n°14)

IMAGE N°14

Les cavités sont concordantes; l’oreillette G se vide dans le VG, l’OD se vide dans l’OD.
Le situs cardiaque est normal; O de type G est à gauche, O de type droit est à droite, Ventricule de type G à gauche, Ventricule de type droit à droite. Les cavités sont équilibrées : apprécié subjectivement les oreillettes sont de taille voisine, les ventricules sont de taille voisine > Coeur droit symétrique du coeur gauche.
Peut aussi être confirmé si besoin par la mesure au niveau des anneaux auriculo-ventriculaires.
Il y a un léger déséquilibre physiologique modéré au 3e trimestre au profit des cavités droites.

Veines pulmonaires (inférieures) dans l’oreillette gauche (image n°15)
Confluence de 2 veines pulmonaires abouchées à l’oreillette gauche : image de «sinus veineux» intégré à l’OG.

IMAGE N°15

Septum inter-ventriculaire et inter-auriculaire complets (image n°16)
Le septum est rectiligne, complet depuis la pointe jusqu’au foramen ovale, il dépasse le niveau des VAV

IMAGE N°16

Valves auriculo-ventriculaires décalées et croix du cœur (image n°17)
La valve tricuspide plus apicale que la valve mitrale

IMAGE N°17

En conclusion, les critères de qualité sont le préalable indispensable pour affirmer la normalité du cœur fœtal. Ne pas les satisfaire risque de générer faux négatifs et faux positifs potentiellement préjudiciables.