Quelles indications de curage axillaire persistent de nos jours dans le cancer du sein ?

Emmanuel BARRANGEREmmanuel BARRANGER

Auteurs : Yann Delpech, Magali Dejode, Yves Fouche, Emmanuel Barranger

Le curage axillaire a été pendant près d’un siècle la pierre angulaire du traitement loco régional des patientes atteintes d’un cancer du sein précoce. En effet l’ablation des ganglions axillaires métastatiques permettait d’améliorer le contrôle locorégional, et d’obtenir une information pronostique capitale guidant les éventuelles thérapies adjuvantes. Cependant le curage axillaire est un geste chirurgical invasif grevé d’une morbidité non négligeable dont la balance bénéfices/risques doit être évaluée en fonction de chaque situation et en fonction de l’évolution des thérapies. L’optimisation des indications chirurgicales reste la garante d’un geste oncologique éthiquement recevable. Ainsi, depuis une vingtaine d’années, l’extirpation compulsive systématique des ganglions axillaires a peu à peu laissé place à des stratégies moins invasives. La désescalade chirurgicale axillaire a été amorcée grâce à la conjonction de quatre avancées majeures: le développement de la technique du ganglion sentinelle, l’amélioration des thérapies adjuvantes influençant le contrôle local (radiothérapie et thérapies systémiques), le downstaging par l’utilisation des thérapies néoadjuvantes, l’utilisation de biomarqueurs prédictifs permettant d’indiquer les thérapies adjuvantes à la place de l’information ganglionnaire.

Aujourd’hui les indications de curage axillaire résultent principalement des contre-indications de la technique du ganglion sentinelle, et même si les indications sont de plus en plus rares, leur connaissance permet de ne pas désescalader dans des situations qui risqueraient de compromettre le pronostic oncologique.

 

En cas d’envahissement ganglionnaire clinique

Les patientes présentant une adénopathie axillaire métastatique soit évidente clinique soit radiologique très suspecte soit prouvée cytologiquement sont considérées comme des patientes avec un envahissement ganglionnaire clinique. Dans cette situation, l’ensemble des recommandations françaises et internationales préconisent la réalisation d’un curage axillaire.

En cas de traitement par une chimiothérapie néoadjuvante, ces patientes restent des candidates au curage axillaire même en cas de stérilisation manifeste de l’aisselle. En effet, les essais ACOSOG Z1071, SENTINA et SN FNAC (1-3) qui évaluaient la pertinence du GS dans cette situation ont rapporté des taux de faux négatif important >10% lorsqu’un ou deux GS étaient identifiés (jusqu’à 24.3% dans SENTINA). Au minimum 3GS devaient être analysés pour passer sous la barre des 10% de faux négatifs théoriquement acceptables. Il est cependant probable que les mentalités évoluent. Lors de la dernière conférence de Kyoto autour de la désescalade axillaire fin 2016, 60% des experts étaient prêts à ne pas réaliser de curage axillaire en cas de downstaging avec stérilisation de l’aisselle sous réserve d’un certain nombre de précautions comme plus de deux ganglions prélevés, double détection, et éventuel marquage du ganglion positif avant chimiothérapie (4).

 

En cas de tumeur volumineuse >5 cm ou inflammatoire (T3 et T4)

Ces groupes de patientes sont à très haut risque d’envahissement ganglionnaire >70%. Les grands essais de validation de la technique du ganglion sentinelle comme le NSABP B32 (5) se limitaient à des tumeurs stades T1 à T2. Une seule étude rétrospective avait posé la question de la faisabilité du GS en cas de tumeur volumineuse avec des résultats encourageants (TFN 5.1%, VPN 91.3%, sensibilité 88.1%). Néanmoins le niveau de preuve est encore très insuffisant, le curage axillaire reste indiqué dans ce cas. Il en est de même en cas de sein inflammatoire où il n’existe aucune donnée sur l’abstention du curage

Les tumeurs multiples du sein qu’elles soient de proximité ou distantes ne constituent plus des indications de curages axillaires. Même si les résultats de l’essai français IGASSU (6) incitaient à la prudence du fait d’un taux de faux négatif du GS élevé, les résultats à long terme de l’essai ALMANAC ont montré un très faible taux de récidives axillaires comparable aux tumeurs unifocales validant ainsi son utilisation en cas de tumeurs multiples (7).

 

En cas de faible envahissement ganglionnaire de l’aisselle infraclinique

Les publications des essais ACOSOG Z0011 et IBCSG-2301 (8, 9) ont fait évoluer le paradigme de l’atteinte axillaire. En effet ce n’est plus tant l’atteinte ganglionnaire axillaire qui est aujourd’hui considérée comme cliniquement pertinente mais plutôt le volume tumoral siégeant dans l’aisselle et la proportion des ganglions sentinelles envahis. Le curage axillaire complémentaire n’est plus recommandé en cas d’atteinte macrométastatique (métastase ganglionnaire >2 mm) par les sociétés savantes internationales (ASCO, ESMO) (10, 11) sauf si plus de 2 GS sont métastatiques, si une mastectomie est associée, en l’absence de radiothérapie adjuvante du sein après traitement conservateur, et en à l’absence de traitement systémique adjuvant. En France cette stratégie n’est pas encore consensuelle et beaucoup d’équipes réalisent encore un curage axillaire dans tous les cas lorsqu’une macrométastase est diagnostiquée dans le GS. L’essai en cours SERC devrait permettre de valider l’abstention dans les années à venir sur une cohorte française.

Il en est tout autrement après chimiothérapie néoadjuvante où les indications de curage axillaire complémentaire sont beaucoup plus larges même en cas de faible volume tumoral axillaire. L’existence d’une seule micrométastase au sein du GS, voir même pour certains de cellules tumorales isolées justifie un curage axillaire complémentaire.

 

Les antécédents de chirurgie axillaire

L’antécédent de réalisation d’un ganglion sentinelle et qui plus est d’un curage axillaire constitue une indication de curage axillaire si l’exploration axillaire est indiquée.

L’antécédent de tumorectomie du sein en revanche ne constitue plus une indication de curage axillaire depuis 5 ans.

 

En cas de grossesse

Les recommandations de l’ASCO éditées en 2017 proposaient la réalisation d’un curage axillaire en cas de chirurgie mammaire chez une patiente enceinte. Par manque de donnée l’innocuité de la technique du ganglion sentinelle n’a pas été démontrée dans cette situation.

 

La désescalade axillaire a permis de réduire de façon drastique les indications de curage axillaire et de fait de réduire la morbidité de la chirurgie des patientes atteinte d’un cancer du sein. Le corollaire de cette évolution est une complexification de la stratégie en fonction d’une multitude de scénarios cliniques comportant un certain nombre de critères précis. Le chirurgien oncologue sénologue peut se réjouir de cette évolution mais doit rester vigilant et surtout veiller à une bonne coordination onco-radio-chirurgicale afin de limiter le risque de sous traitement. Il est indispensable qu’une harmonisation des référentiels français soit faite car on constate encore trop de disparités de prise en charge sur le territoire français.

 

Références

1: Boileau JF, Poirier B, Basik M, Holloway CM, Gaboury L, Sideris L, Meterissian S, Arnaout A, Brackstone M, McCready DR, Karp SE, Trop I, Lisbona A, Wright FC, Younan RJ, Provencher L, Patocskai E, Omeroglu A, Robidoux A. Sentinel node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in biopsy-proven node-positive breast cancer: the SN FNAC study. J Clin Oncol. 2015 Jan 20;33(3):258-64.

2: Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, Ahrendt GM, Wilke LG, Taback B, Leitch AM, Kuerer HM, Bowling M, Flippo-Morton TS, Byrd DR, Ollila DW, Julian TB, McLaughlin SA, McCall L, Symmans WF, Le-Petross HT, Haffty BG, Buchholz TA, Nelson H, Hunt KK; Alliance for Clinical Trials in Oncology.. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with node-positive breast cancer: the ACOSOG Z1071 (Alliance) clinical trial. JAMA. 2013 Oct 9;310(14):1455-61.

3: Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T, Fleige B, Hausschild M, Helms G, Lebeau A, Liedtke C, von Minckwitz G, Nekljudova V, Schmatloch S, Schrenk P, Staebler A, Untch M. Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a prospective, multicentre cohort study. Lancet Oncol. 2013 Jun;14(7):609-18.

4: Jatoi I, Benson JR, Toi M. De-escalation of axillary surgery in early breast cancer. Lancet Oncol. 2016 Oct;17(10):e430-e441.

5 : : Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, Brown AM, Harlow SP, Costantino JP, Ashikaga T, Weaver DL, Mamounas EP, Jalovec LM, Frazier TG, Noyes RD, Robidoux A, Scarth HM, Wolmark N. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2010 Oct;11(10):927-33.

6 : Giard S, Chauvet MP, Penel N, Mignotte H, Martel P, Tunon de Lara C, Gimbergues P, Dessogne P, Classe JM, Fondrinier E, Marmousez T. Feasibility of sentinel lymph node biopsy in multiple unilateral synchronous breast cancer: results of a French prospective multi-institutional study (IGASSU 0502). Ann Oncol. 2010 Aug;21(8):1630-5.

7: Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, Goyal A, Newcombe RG, Dixon JM, Yiangou C, Horgan K, Bundred N, Monypenny I, England D, Sibbering M, Abdullah TI, Barr L, Chetty U, Sinnett DH, Fleissig A, Clarke D, Ell PJ. Randomized multicenter trial  of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst. 2006 May 3;98(9):599-609.

8: Giuliano AE, Ballman K, McCall L, Beitsch P, Whitworth PW, Blumencranz P, Leitch AM, Saha S, Morrow M, Hunt KK. Locoregional Recurrence After Sentinel Lymph Node Dissection With or Without Axillary Dissection in Patients With Sentinel Lymph Node Metastases: Long-term Follow-up From the American College of  Surgeons Oncology Group (Alliance) ACOSOG Z0011 Randomized Trial. Ann Surg. 2016 Sep;264(3):413-20.

9: Galimberti V, Cole BF, Zurrida S, Viale G, Luini A, Veronesi P, Baratella P, Chifu C, Sargenti M, Intra M, Gentilini O, Mastropasqua MG, Mazzarol G, Massarut  S, Garbay JR, Zgajnar J, Galatius H, Recalcati A, Littlejohn D, Bamert M, Colleoni M, Price KN, Regan MM, Goldhirsch A, Coates AS, Gelber RD, Veronesi U; International Breast Cancer Study Group Trial 23-01 investigators.. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2013 Apr;14(4):297-305.

10: Lyman GH, Somerfield MR, Bosserman LD, Perkins CL, Weaver DL, Giuliano AE. Sentinel Lymph Node Biopsy for Patients With Early-Stage Breast Cancer: American  Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2016 Dec 12:JCO2016710947.

11: Senkus E, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rutgers E, Zackrisson S, Cardoso F; ESMO Guidelines Committee.. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v8-30. 

Date de mise à jour : 15/06/2017