Le président Emmanuel Macron nous rappelait, le 16 janvier 2024, que tout est politique, même la reproduction, en nous annonçant « permettre un réarmement démographique ». Ironie du calendrier, le journal Le Monde titrait quelques heures plus tôt Maternités tardives : « Je suis une maman plus assurée en élevant mes enfants à 45 ans. »

Le sujet est donc d’actualité, et désormais nous le voyons quotidiennement en consultation.

Pour cet article, nous allons utiliser l’expression âge maternel avancé, traduite de l’anglais advanced maternal age, plutôt que grossesse tardive qui est plus floue sur ce qui est tardif et peut donc prêter à confusion.

Quelle est la définition d’une grossesse avec un âge maternel avancé ?

Il y a plusieurs façons de définir cette limite. Il est possible d’utiliser un seuil proportionnel, 5 %, 10 %, 15 % de la population. C’est une méthodologie que nous connaissons bien en obstétrique et que nous utilisons au quotidien avec les percentiles et les seuils du 10^e et 90^e percentiles pour les biométries fœtales et néonatales. Si ces biométries évoluent peu, l’âge maternel moyen et surtout la proportion de femmes enceintes avec un âge maternel avancé a beaucoup évolué ces dernières années.

Le tableau 1 résume la proportion des femmes enceintes à partir de 35 ans et celles à partir de 40 ans en France métropolitaine entre 1995 et 2021, données obtenues par les enquêtes nationales périnatales réalisées ces années⁽¹⁾. Ainsi, la proportions des femmes enceintes de 35 et plus a doublé dans cette période, et celles de 40 ans et plus à plus que doublé. Il est peut-être temps d’utiliser un nouvel indicateur, celui des femmes de 45 ans et plus car nous avons l’impression que c’est cette catégorie de la population qui augmente beaucoup en ce moment, notamment grâce au don d’ovocyte à l’étranger.

Il y a maintenant un consensus mou à définir l’âge maternel avancé à 40 ans et plus, et cela représente donc plus de 5 % de la population en France métropolitaine.

Tableau 1

Évolution de l’âge maternel entre 1995 et 2021, selon les enquêtes nationales périnatales⁽¹⁾ .

Quel est l’intérêt de définir un seuil pour l’âge maternel avancé ?

L’intérêt est médical mais d’abord pragmatique. Il est difficile d’identifier un quart de la population des femmes enceintes comme à haut risque médical et de leur proposer un parcours de soins spécifique sur le seul critère d’un âge maternel de 35 ans et plus. Ici, le seuil de 40 ans et plus, et de 5 % de la population, trouve plus de sens.

Quels sont les risques associés à un âge maternel avancé ?

C’est le point le plus important à aborder car il ramène à la réalité médicale, mais avant, il est essentiel de rappeler l’importance du dénominateur dans les études et la recherche médicale.

Les patientes avec un âge maternel avancé sont peu nombreuses, on vient de le voir. Environ 5 %. Celles de plus de 45 ans sont encore moins nombreuses. Si on aborde des complications graves, telles que l’accident vasculaire cérébral (AVC) par exemple, alors que les femmes de 45 ans et plus ont un risque beaucoup plus élevé de faire un AVC au cours de la grossesse, les femmes enceintes que vous verrez qui font un AVC vont quasiment toutes avoir moins de 35 ans. Leur risque est beaucoup plus faible, mais elles sont tellement plus nombreuses que vous aurez l’impression que l’AVC est une maladie de la femme jeune. Dans la lecture de la littérature sur les risques médicaux, il faudra bien faire attention aux dénominateurs et aux proportions.

Commençons par les choses simples, les antécédents médicaux. Une femme qui a une grossesse après 40 ans a plus de risque d’avoir déjà une pathologie médicale chronique.

Ainsi, comparées au groupe de moins de 30 ans, les femmes enceintes ont un risque d’hypertension artérielle chronique multiplié par 2 dans le groupe 40-44 ans, et multiplié par 9 dans le groupe 45 ans et plus^(2,3). Les risques sont également augmentés d’avoir un diabète préexistant (essentiellement de type 2 ici), une obésité maternelle, une autre maladie chronique qui nécessite des traitements pouvant exercer une influence sur une éventuelle grossesse, et des antécédents spécifiques à la spécialité comme une grossesse extra-utérine, une prééclampsie, un diabète gestationnel, un utérus cicatriciel d’origine obstétricale ou gynécologique, voire une fausse-couche tardive ou un accouchement prématuré.

Des auteurs ont tenté de résumer les risques d’un âge maternel avancé en un seul tableau que nous reproduisons dans le tableau 2

Tableau 2

Risques au cours de la grossesse associés à l’âge maternel avancé selon Attali et Yogev ⁽²⁾.

Mais si les femmes savent qu’elles prennent un risque pour leur santé de mener une grossesse après 40 ans, elles sont moins souvent au courant des risques que cela implique pour l’éventuel enfant. Ainsi, comparé au groupe 20-29 ans, une grossesse chez une femmes de plus de 40, voire plus de 45 ans comporte une augmentation globale des risques pour le nouveau-né, risques que nous avons résumés dans le tableau 3. A noter que dans la population de femmes de cette étude, 80% des femmes de plus de 45 ans avait eu recours à un don d’ovocyte.

Tableau 3

Risques néonataux associés à l’âge maternel avancé selon Yogev et coll⁽³⁾.

Nous savons que les risques de complications sont influencés par des facteurs qui paraissent évidents aux obstétricien·nes : la parité, l’état global de santé de la patiente, les antécédents obstétricaux, etc.

Les données sont plus compliquées à interpréter et les publications moins nombreuses.

En considérant un âge maternel >35 ans, Lou et coll. ont comparé les complications des grossesses en fonction de la parité. Les principaux résultats sont résumés dans le tableau 4.

Tableau 4

Risques au cours de la grossesse en fonction de l’âge maternel, de la parité, en utilisant comme groupe de référence les femmes âgées de 2à à 29 ans, selon Lou et coll⁽⁴⁾.

En résumé, tous les risques obstétricaux et néonataux augmentent avec l’âge maternel, quel que soit le seuil utilisé, >35 ans, >40 ans ou >45 ans, et il est possible d’expliquer ces risques aux femmes et aux couples en leur disant que ceux-ci sont au moins multipliés par un facteur 2. Ces risques semblent majorés en cas de nulliparité, sauf pour le diabète gestationnel (qui cache peut-être la prise de poids au cours des grossesses précédentes…).

Il est également connu que les techniques d’aide médicale à la procréation, telles que le don d’ovocyte largement utilisé avec l’âge maternel qui avance, double, voire triple les complications obstétricales hypertensives⁽⁵⁾. Ces informations imposent de mettre en place des parcours de soins spécifiques pour ces patientes avec des équipes habituées et entrainées à les suivre et qui peuvent idéalement les rencontrer lors d’une consultation préconceptionnelle afin d’aborder tous ces points.

Nous avons progressivement mis en place des parcours de soins dédiés pour certaines situations telles que les grossesses chez des femmes lupiques ou avec un diabète prégestationnel. Une fois que nous avons revu la littérature, la nécessité de mettre en place des parcours similaires pour les femmes de plus >45 ans, voire de >40 ans semble évidente.

Quels parcours de soins proposer à des femmes enceintes avec un âge maternel avancé ?

Comme nous venons de le voir, tout commence avec une consultation préconceptionnelle adaptée. Cela semble facile compte tenu de la nécessité de passer par l’aide médicale à la procréation pour bon nombre de ces femmes, mais cela n’est presque jamais proposé et lorsque nous rencontrons des patientes avec un âge maternel avancé et une complication grave au cours de la grossesse, la très grande majorité dit ne pas avoir été informée correctement de ces risques.

Attali et Yogev ont écrit une proposition de parcours de soins pour les patientes avec une grossesse et un âge maternel avancé ⁽²⁾ que nous avons résumée dans le tableau 5.
 

Tableau 5

Proposition de parcours de soins pour les grossesses avec un âge maternel avancé selon Attali et Yogev ⁽²⁾

L’objectif de terme à 39SA s’entend si tout va bien, donc en prévention de complications futures. Déjà en 2016, l’équipe de Thornton et coll. avait publié une étude sur l’intérêt de déclencher systématiquement les femmes de 35 ans et plus à partir de 39SA^(6). L’idée était alors de savoir si un déclenchement à 39SA, dans la perspective de diminuer les risques de mort-nés, n’allait pas augmenter les complications pour les patientes, comme le taux de césarienne par exemple. Les résultats ne montraient pas d’augmentation du risque de césarienne ou d’autres complications maternelles ou néonatales. Cette étude a servi de base à celle de Grobman et coll. en 2018 qui a même montré une diminution du risque de césarienne, mais c’était globalement dans une population de femmes jeunes⁽⁷⁾.

Le rôle de l’Aspirine chez les patientes avec un âge maternel avancé afin de limiter les complications maternelles et néonatales a déjà été traité ici et nous avions montré que les cardiologues européens la proposaient > 40 ans et les Américains > 35 ans si l’âge était associée à au moins un autre facteur de risque modéré ^(8,9). Voir tableau 6.

Tableau 6

Résumé des recommandations européennes et américaines sur les critères de prescription d’Aspirine au cours de la grossesse pour prévenir la prééclampsie. (8,9)

* Les auteurs insistent sur le fait qu’il y a un lien fort entre l’ethnie et le milieu défavorisé, et ont écrit initialement « femmes noires mais pour des raisons sociales, pas biologiques ». Nous avons traduit d’emblée par milieu défavorisé.

En conclusion, les grossesses avec un âge maternel avancé sont des grossesses à considérer comme à haut risque de complications, avec un niveau de risque similaire à celui observé chez les patientes avec une pathologie médicale chronique. Elles nécessitent le développement de parcours de soins dédiés, au moins pour les femmes avec un âge > 45 ans, et peut être pour celles avec un âge > 40 ans. Ces prises en charge spécifiques débutent dès la période préconceptionnelle et se poursuivent tout au long de la grossesse et du postpartum.

Références

1. https://enp.inserm.fr/docutheque/les-rapports-des-enp/. Accédé le 31/01/2024
2. Impact of aging on obstetric outcomes: defining advanced maternal age in Barcelona. Marta Claramonte Nieto, Eva Meler Barrabes, Sandra Garcia Martínez, Mireia Gutiérrez Prat, Bernat Serra Zantop. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19:342. doi: 10.1186/s12884-019-2415-3
3. Pregnancy outcome at extremely advanced maternal age. Yariv Yogev, Nir Melamed, Ron Bardin, Kinneret Tenenbaum-Gavish, Gadi Ben-Shitrit, Avi Ben-Haroush. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:558.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2010.07.039.
4. Pregnancy complications among nulliparous and multiparous women with advanced maternal age: a community-based prospective cohort study in China. Jiayou Luo, Chunli Fan, Miyang Luo, Junqun Fang, Shujin Zhou, Fenfang Zhang. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20:581. doi: 10.1186/s12884-020-03284-1.
5. Hypertensive pathologies and egg donation pregnancies: Results of a large comparative cohort study. Hélène Letur, Maëliss Peigné, Jeanine Ohl, Isabelle Cédrin-Durnerin, Emmanuelle Mathieu-D'Argent, Florence Scheffler, Veronika Grzegorczyk-Martin, Jacques de Mouzon. Fertil Steril. 2016;106:284-90. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.03.031.
6. Randomized Trial of Labor Induction in Women 35 Years of Age or Older. Kate F Walker, George J Bugg, Marion Macpherson, Carol McCormick, Nicky Grace, Chris Wildsmith, Lucy Bradshaw, Gordon C S Smith, James G Thornton; 35/39 Trial Group. N Engl J Med. 2016;374:813-22. doi: 10.1056/NEJMoa1509117.
7. Labor Induction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women. Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita ATN, Silver RM, Mallett G, Hill K, Thom EA, El-Sayed YY, Perez-Delboy A, Rouse DJ, Saade GR, Boggess KA, Chauhan SP, Iams JD, Chien EK, Casey BM, Gibbs RS, Srinivas SK, Swamy GK, Simhan HN, Macones GA; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal Medicine Units Network. N Engl J Med. 2018;379:513-523. doi: 10.1056/NEJMoa1800566.
8. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Vera Regitz-Zagrosek, Jolien W Roos-Hesselink, Johann Bauersachs, Carina Blomström-Lundqvist, Renata Cífková, Michele De Bonis, Bernard Iung, Mark Richard Johnson, Ulrich Kintscher, Peter Kranke, Irene Marthe Lang, Joao Morais, Petronella G Pieper, Patrizia Presbitero, Susanna Price, Giuseppe M C Rosano, Ute Seeland, Tommaso Simoncini, Lorna Swan, Carole A Warnes, ESC Scientific Document Group. Eur Heart J. 2018;39:3165-3241.
9. Aspirin Use to Prevent Preeclampsia and Related Morbidity and Mortality: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. Henderson JT, Vesco KK, Senger CA, Thomas RG, Redmond N. JAMA. 2021;326:1192-1206.