Classification O-Rads IRM des masses annexielles

La revue JAMA Network a publié récemment (24 janvier 2020) une étude prospective observationnelle sur 15 centres européens porté par le Pr Isabelle Thomassin-Naggara (APHP-Sorbonne Université) sous l’égide le Société Imagerie de la Femme (SIFEM). Cette étude a inclus 1340 patientes ayant bénéficié d’une IRM pelvienne à la suite d’une échographie retrouvant une masse annexielle complexe ou indéterminée (lien vers la publication : http://bit.ly/2UKYTZ2). Cette étude montre la performance d’un score IRM (Ancien ADNEX MR Score devenu O-RADS IRM) pour prédire la bénignité ou la malignité d’une masse annexielle. Ce score O-RADS IRM est très reproductible aussi bien pour les radiologues juniors que séniors, avec une sensibilité et une spécificité élevées (93% et 91%). De plus, cette étude prouve que 10% des femmes adressées en IRM pour caractérisation d’une masse annexielle avaient finalement une masse pelvienne d’autre origine (utérine, péritonéale, digestive..) avec une performance supérieure à 95% de l’IRM pour redresser le diagnostic. Enfin, dans cette étude, la prévalence de malignité était autour de 20% et moins de 15% des masses restaient indéterminées après l’IRM. C’est pourquoi, l’Institut National du Cancer (CNGOF, INCA) recommande l’utilisation systématique d’un score dans tous les comptes rendus d’IRM pelvienne réalisée pour masse annexielle indéterminée et le score O-RADS IRM est le seul validé sur le plan international. De plus, ce score est aujourd’hui validé par American College of Radiology (ACR) et l’European Society of Radiology (ESR), pour permettre de standardiser les comptes rendus. Cette standardisation est une étape importante pour homogénéiser les pratiques à l’échelon national et international et permettre de mieux sélectionner les patientes nécessitant réellement une chirurgie de l’ovaire. En effet, les masses annexielles de type fonctionnelle ou organique bénignes, très fréquentes,  peuvent entrainer un nombre élevé de chirurgie à visée diagnostique, avec des conséquences possibles en termes de morbi-mortalité et en termes de fertilité chez une patiente en période d’activité génitale. De plus, pour les lésions borderline ou maligne, la connaissance d’un score O-RADS IRM en pré-thérapeutique permet d’adresser ces patientes directement dans un centre de référence pour une prise en charge optimale d’emblée.
Le score O-RADS-IRM classe en 5 catégories de risque de malignité les masses annexielles considérées complexes ou indéterminées en échographie.
Le score O-RADS IRM 1 correspond à l’absence de lésion annexielle (disparition de la lésion en IRM ou présence d’une lésion non annexielle).
Le score O-RADS IRM 2 correspond à des lésions bénignes avec un faible risque de malignité (VPP < 2%). Il s’agit soit de lésion liquidienne pure (cystadénome séreux bénin, kyste folliculaire), graisseuse majoritaire (tératome mature) ou endométriosique (endométriome) (Figure 1) ou bien de lésion avec une portion tissulaire en hyposignal T2 et hyposignal diffusion. Pour rappel, une portion tissulaire est définie en IRM comme des cloisons irrégulières, un nodule mural, des végétations ou une masse solide (>80% de portion tissulaire) se rehaussant après injection de gadolinium. Ces lésions O-RADS IRM 2 ne nécessitent pas de suivi particulier.
Le score O-RADS IRM 3 correspond à des lésions probablement bénignes (VPP<5%). Il s’agit soit de lésions liquidiennes dont le contenu n’est pas strictement liquidien pur, graisseux majoritaire ou endométriosique, soit de lésions liquidiennes multiloculaires ou bien de lésions avec une portion tissulaire se rehaussant selon une courbe de type 1 (rehaussement initial moins important que le myomètre avec une augmentation progressive et faible sans plateau) (Figure 2). Les lésions O-RADS 3 nécessitent une surveillance rapprochée par échographie ou IRM afin de vérifier la stabilité de la taille sur 2 ans. 
Le score O-RADS IRM 4 correspond à des lésions indéterminées en IRM (VPP de 5 à 95 %).  Il s’agit de masses avec portion tissulaire et une courbe de rehaussement de type 2 (rehaussement initial non pré décalé par rapport au  myomètre avec une augmentation progressive et modérée avec plateau). Pour le score O-RADS IRM 4, il est primordial de donner des orientations anatomopathologiques car il peut s’agir de lésions bénignes, malignes ou borderline débouchant sur une prise en charge différente. Ces lésions O-RADS IRM 4 nécessitent une prise en charge chirurgicale dans un centre de référence.
Le score O-RADS IRM 5 correspond à des lésions de risque de malignité très élevé (VPP >95%). Le score 5 est lié soit à la présence d’implants péritonéaux soit à la présence d’une portion tissulaire avec une courbe de type 3 (rehaussement initial pré décalé par rapport au  myomètre avec augmentation importante et plateau) (Figure 3). Ces lésions nécessitent de réaliser un bilan d’extension par un TDM thoraco abdomino pelvienne et une prise en charge chirurgicale dans un centre de référence avec indication théorique de cyto-réduction d’emblée.
En conclusion, en 2020, l’utilisation du score O-RADS IRM doit faire partie du compte rendu d’IRM pelvienne car il permet d’orienter au mieux les patientes ; comme pour le BIRADS de l’ACR en pathologie mammaire, ce score O-RADS IRM est un langage commun qui permet d’optimiser une prise en charge standardisée.

Figure 1 : O-RADS 2
Patiente de 35 ans, adressée pour caractérisation en IRM d’une volumineuse pelvienne. L’IRM retrouve une masse ovarienne droite (flèche), en franc hypersignal T1 (a), persistant après saturation de la graisse (b), signal T2 shading (c), sans portion tissulaire (d : T1 après injection de gadolinium, e : séquence soustraite). Endométriome.


Fig. 1 a et b

Fig 1 c et d

Figure 2 : O-RADS 3
Patiente de 70 ans, adressée pour caractérisation en IRM d’une volumineuse pelvienne. L’IRM retrouve une masse centro-pelvienne (flèche), correspondant à l’ovaire droit en signal T2 intermédiaire (a), hypersignal diffusion (b), isosignal T1 (c), se rehaussant après injection de gadolinium (d), de type portion tissulaire solide pure, selon une courbe de type 1 (e) (La mesure faite dans la masse (ROI 1) se rehausse de façon très inférieure comparativement à la mesure faite dans le myomètre (ROI 2).  

Fig. 2 a et b

Fig 2 c et d

Figure 3 : O-RADS 5
Patiente de 50 ans, adressée pour caractérisation en IRM d’une volumineuse masse pelvienne. L’IRM retrouve une masse ovarienne droite, mixte (liquidienne et tissulaire), dont la portion tissulaire (flèche) est en signal T2 intermédiaire (a), hypersignal diffusion (b), isosignal T1 (c), se rehaussant après injection de gadolinium (d), selon une courbe de type 3 (e). La mesure faite dans la masse (ROI 1) se rehausse de façon de façon plus précoce avec un pré-décalage comparativement à la mesure faite dans le myomètre (ROI 2). 

Fig. 3 a et b

Fig. 3 c et d


Fig. 3 e

 
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